慈寶安全衛生環境科學暨社會福利教育基金會_線上報名表
注意事項：此為本會之簡易線上報名系統，方便預約報名之學員於電腦上直接填寫資料並傳送!
請您詳細填寫此線上報名表後按下提交送出，提交後請記得再次來電或以Line聯繫確認，本會聯絡電話為02-2959-2199，感謝您...(若您方便，敬請您先繳交費用之後，再行填寫本系統！)
繳費方式可用匯款方式：  
合作金庫銀行 埔墘分行　銀行代碼：006帳號：1081-717-917-379
戶名： 慈寶安全衛生環境科學暨社會福利教育基金會
☆ （本單位保有師資、課程內容、時間及場地等異動權利），謝謝!
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課程名稱 *
請點選您要參加的課程
上課日期 *
可參考本會網頁www.chef.org.tw，例：99.05.19-21
姓名 *
請填寫與身分證相同之姓名
出生年月日 *
請填寫民國年份，例：72.05.21
身分證字號 *
例：A123456789
聯絡電話 *
請填寫方便聯繫之手機或室內電話，例：0910-940000,02-29592199
地址 *
請詳細填寫通訊地址，例：新北市中和區中正路868號11樓
e-mail
繳費方式 *
本系統採預約報名，選擇繳費方式後請於下方填寫詳細繳費資訊!
詳細繳費資訊
若採ATM或匯款請寫轉帳日期、轉出銀行及帳號末五碼，例：99.05.10,合作金庫,末5碼06130；採郵政劃撥者請寫劃撥日期及單據後6碼(或承辦人)，例：99.05.10,末6碼320655(王小華)；選擇親自協會繳費者請填寫哪一天會過來繳費，例：99.05.30
公司名稱(收據抬頭  / 統一編號)
若需要開立發票，請填寫公司全稱及統一編號
公司電話
及傳真
例：02-29592199,02-29509399(無則免填)
公司地址
無則免填
公司
聯絡人
無則免填
備註
欲報名其他課程、其他特別聯絡事項等...請寫在備註欄
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