Akademik Personel Aday Bilgi Formu
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi ve Görevlileri Atama Bilgi Formu
T.C.Kimlik No *
Your answer
Adı *
Your answer
Soyadı *
Your answer
Unvanı *
"DİĞER" seçeneğini seçtiyseniz Tabib, Hekim, Asistan, Tıpta Uzmanlık Öğrencisi belirtiniz.
Required
Başvurulan Kadro *
1-) KİŞİSEL BİLGİLERİ
Adı Soyadı *
Your answer
Kızlık Soyadı (Bayanlar İçin)
Your answer
Doğum Yeri *
Your answer
Doğum Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Kütüğe Kayıtlı Olduğu İl – İlçe *
Your answer
Uyruğu *
Required
Medeni Hali *
Yabancı Diller *
Required
Adli Sicil Durumu *
Your answer
Sağlık Durumu *
Your answer
Askerlik Durumu *
Üye Olunan Dernekler *
Your answer
Kan Grubu
Kurum Sicil No
Son çalıştığınız kurumdaki sicil numaranız (4109-9999 veya Dr.111111)
Your answer
Emekli Sicil No
Sicil numarasını XX . XXX . XXX rakamların arasında nokta olacak şekilde yazınız. Devlet Hizmetinde çalışmamış olanlar doldurmayacaktır. E-devlet sayfasında sgk tescil ekranından edine bilirsiniz.
Your answer
SSK No
Your answer
Çalıştığı Kurum/Kurumlar 1
Your answer
Çalıştığı Kurum/Kurumlar 1 Ayrılış Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Çalıştığı Kurum/Kurumlar 2
Your answer
Çalıştığı Kurum/Kurumlar 2 Ayrılış Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Çalıştığı Kurum/Kurumlar 3
Your answer
Çalıştığı Kurum/Kurumlar 3 Ayrılış Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
2-)ÖĞRENİM BİLGİLERİ
Mezun Olduğunuz İlköğretim Okul Adı *
Your answer
İlköğretim Mezuniyet Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Mezun Olduğunuz Lise Adı *
Your answer
Lise Mezuniyet Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Mezun Olduğunuz Üniversitenin Adı *
Your answer
Mezun Olduğunuz Fakültenin Adı *
Your answer
Fakülte Mezuniyet Tarihi *
MM
/
DD
/
YYYY
Diploma No *
Diplomanızın arkasından veya https://sbu2.saglik.gov.tr/drBilgi/ edinebilirsiniz
Your answer
Tıp Diploması Tescil No *
Your answer
Yabancı Dil Sınavı Türü
Your answer
Uzmanlık Tarihi
Yan Dal ihtisası yapacak olanlar ve yapmışlar ise Öğretim Görevlisi, Doçent, ve Profesör kadrosuna başvuranlar dolduracaktır.
MM
/
DD
/
YYYY
Uzmanlık Tescil No
Diplomanızın arkasından veya https://sbu2.saglik.gov.tr/drBilgi/ edinebilirsiniz.
Your answer
Uzmanlık Eğitimi Aldığınız Kurum
Your answer
Yan Dal Uzmanlık Tarihi
Yan Dal ihtisası yapmış olanlar dolduracaktır.
MM
/
DD
/
YYYY
Yan Dal Uzmanlık Tescil No
Diplomanızın arkasından veya https://sbu2.saglik.gov.tr/drBilgi/ edinebilirsiniz.
Your answer
Yan Dal Uzm. Eğitimi Ald.Kurum
Your answer
Doktora Tarih
MM
/
DD
/
YYYY
Doçent Unvanı aldığınız Tarih
MM
/
DD
/
YYYY
3-) İLETİŞİM BİLGİLERİ
Cep Tel (GSM) *
Your answer
Ev Telefonu
Your answer
İş Telefonu
Your answer
e-posta *
Your answer
Adres Bilgileri (Mernis) *
Your answer
Adres Bilgileri (İkamet edilen) *
Your answer
Eşinin Telefon Bilgileri
Your answer
Babasının Telefon Bilgileri
Your answer
Annesinin Telefon Bilgileri
Your answer
Acil Durumlarda aranacak 1. kişiler *
Adı Soyadı - Telefon
Your answer
Acil Durumlarda aranacak 2. kişiler *
Adı Soyadı - Telefon
Your answer
Acil Durumlarda aranacak 3. kişiler *
Adı Soyadı - Telefon
Your answer
4-) AİLE BİLGİLERİ
Baba Adı Soyadı *
Your answer
Babanız Yaşıyor mu? *
Babanızın Mesleği
Your answer
Adres Bilgileri
Your answer
Anne Adı Soyadı *
Your answer
Anneniz Yaşıyor mu? *
Mesleği
Your answer
Adres Bilgileri
Your answer
Eşinizin T.C.Kimlik No
Your answer
Eşinizin Adı soyadı
Your answer
Eşinizin Mesleği
Your answer
Eşinizin Çalıştığı kurum
Your answer
Eşinizin Doğum Yeri
Your answer
Eşinizin Doğum Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Eşinizin Nüfusda Kayıtlı Olduğu İl – İlçe
Your answer
Eşinizin Uyruğu
Eşinizin Mezun Olduğu İlköğretim Okul Adı
Your answer
Eşinizin Mezun Olduğu Lise Adı
Your answer
Eşinizin Mezun Olduğu Üniversite Adı ve Fakültesi
Your answer
Çocuk Sayısı
Your answer
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 1. kişi Adı Soyadı
Bakmakla Yükümlü olduğunuz Kişiler (Sosyal Güvencesi Olmayan Anne, Baba, Eş ve Çocuklar İçin)
Your answer
Yakınlık Derecesi
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 1. kişi TC No
Your answer
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 1. kişi Doğum Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 2. kişi Adı Soyadı
Bakmakla Yükümlü olduğunuz Kişiler (Sosyal Güvencesi Olmayan Anne, Baba, Eş ve Çocuklar İçin)
Your answer
Yakınlık Derecesi
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 2. kişi TC No
Your answer
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 2. kişi Doğum Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 3. kişi Adı Soyadı
Bakmakla Yükümlü olduğunuz Kişiler (Sosyal Güvencesi Olmayan Anne, Baba, Eş ve Çocuklar İçin)
Your answer
Yakınlık Derecesi
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 3. kişi TC No
Your answer
Bakmakla Yükümlü olduğunuz 3. kişi Doğum Tarihi
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of İstanbul Üniversitesi. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms