After-School Registration Form 2025- Mother of Mercy House and CADEkids *** Formulario de Programa despues de escuela 2025 - Mother of Mercy House y CADEkids

(Desplácese hacia abajo para español)

Please complete this form to secure your child's place in Mother of Mercy House after-school program with CADEkids. This program will combine evidence-based life-skills lessons (decision making, communication skills, goal setting and more) with enrichment activities, opportunities to complete homework, play games and more! A snack will be provided for each student at each session and the program is FREE! Class has a maximum of 20 students, Sign-up today to secure your spot! Program begins January 21st but has rolling admission. 

When: Tuesdays, Wednesdays, and Thursdays 3:30pm-5:30pm
** No class during school district of Philadelphia Closures

Where: Mother of Mercy House, 720 E Allegheny Ave, Philadelphia, PA 19134

Who: Students aged 8-14

**Note: Transportation is NOT provided. A person listed on the student's emergency contact form must pick up the student at 5:30pm. Staff will check ID for pick-up from each session. Caregivers are welcome to stay and participate in the class. 

For any further inquiries, please contact Lauren Dolan at CADEkids at ldolan@cadekids.org

For more information about CADEkids, check out their Website: http://www.cadekids.org/ 


Complete este formulario para asegurar el lugar de su hijo en el programa extraescolar de Mother of Mercy House con CADEkids. ¡Este programa combinará lecciones de habilidades para la vida basadas en evidencia (toma de decisiones, habilidades de comunicación, establecimiento de metas y más) con actividades de enriquecimiento, oportunidades para completar tareas, jugar y más! Se proporcionará una merienda a cada estudiante en cada sesión y ¡el programa es GRATIS! La clase tiene un máximo de 20 estudiantes. ¡Regístrese hoy para asegurar su lugar! El programa comienza el 21 de enero pero tiene admisión continua.

Cuándo: martes, miércoles y jueves de 15:30 a 17:30 horas
** No habrá clases durante los cierres del distrito escolar de Philadelphia.
Dónde: Mother of Mercy House, 720 E Allegheny Ave, Philadelphia, PA 19134

Quién: estudiantes de 8 a 14 años

**Nota: NO se proporciona transporte. Una persona que figura en el formulario de contacto de emergencia del estudiante debe recoger al estudiante a las 5:30 p.m. El personal verificará la identificación para recogerla en cada sesión. Los cuidadores pueden quedarse y participar en la clase.

Para cualquier consulta adicional, comuníquese con Lauren Dolan en CADEkids en ldolan@cadekids.org

Para obtener más información sobre CADEkids, consulte su sitio web: http://www.cadekids.org/

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Child's Full Name/  Nombre completo del niño *
Child's Age/  edad del niño *
Child's Grade/ Grado del niño *
Child's School/ Escuela del niño *
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Parent/Guardian Relationship to Child/  Relación padre / tutor con el niño
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City/ ciudad *
State/ estado *
Zip Code/ código postal *
Phone Number/  Número de teléfono *
Email/  Correo electrónico *
Emergency Contact 1: Name
Contacto de emergencia 1: Nombre
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Emergency Contact 1: Relationship to Child
Contacto de emergencia 1: Relación con el niño
 *
Emergency Contact 1: Phone Number
Contacto de emergencia 1: número de teléfono
 *
Emergency Contact 2: Name
Contacto de emergencia 2: Nombre
Emergency Contact 2: Relationship to child
Contacto de emergencia 2: Relación con el niño
Emergency Contact 2: Phone number
Contacto de emergencia 2: número de teléfono
Emergency Contact 3: Name
Contacto de emergencia 3: Nombre
Emergency Contact 3: Relationship to Child
Contacto de emergencia 3: Relación con el niño
Emergency Contact 3: Phone number
Contacto de emergencia 3: número de teléfono

Medical Information: Does your child have any allergies or medical conditions? (If yes, please provide details):

**NOTE: Program staff can not administer any medications. If your child needs medication during the program the caregiver must be present to administer the medication. 

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Información médica: ¿Tiene su hijo alguna alergia o afección médica? (En caso afirmativo, proporcione detalles):

**NOTA: El personal del programa no puede administrar ningún medicamento. Si su hijo necesita medicamentos durante el programa, el cuidador debe estar presente para administrar el medicamento.

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Does you child have any dietary restrictions?
¿Tiene su hijo alguna restricción dietética?

Liability Waiver and Release Form: I, the undersigned parent or legal guardian of the child listed above, hereby give permission for my child to participate in the Mother of Mercy House and CADEkids After School program. I understand that there may be inherent risks associated with the activities involved in the program. I hereby release and hold harmless the Mother of Mercy House and CADEkids, their staff, and representatives from any and all liability for any injuries, damages, or losses that may occur as a result of my child's participation in the program.

Formulario de exención de responsabilidad y exención de responsabilidad: Yo, el padre o tutor legal abajo firmante del niño mencionado anteriormente, por la presente doy permiso para que mi hijo participe en el programa extracurricular Mother of Mercy House y CADEkids. Entiendo que puede haber riesgos inherentes asociados con las actividades involucradas en el programa. Por la presente libero y exonero a Mother of Mercy House y CADEkids, su personal y representantes de toda responsabilidad por cualquier lesión, daño o pérdida que pueda ocurrir como resultado de la participación de mi hijo en el programa.

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Photo Release Form: I, the undersigned parent or legal guardian of the child listed above, hereby grant permission to Mother of Mercy House and CADEkids to use photographs or videos of my child taken during the Summer Camp program for promotional purposes, including but not limited to brochures, website content, and social media posts.

I understand that my child's name will not be used in conjunction with any photographs or videos without separate written consent.

Consent to Photos is not required for participation in the program. 

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Formulario de autorización de fotografía: Yo, el padre o tutor legal abajo firmante del niño mencionado anteriormente, por la presente otorgo permiso a Mother of Mercy House y CADEkids para usar fotografías o videos de mi hijo tomados durante el programa del campamento de verano con fines promocionales, incluidos, entre otros. hasta folletos, contenido de sitios web y publicaciones en redes sociales.

Entiendo que el nombre de mi hijo no se utilizará junto con fotografías o videos sin un consentimiento por escrito por separado.

No se requiere consentimiento para tomar fotografías para participar en el programa.

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