『日本を元気にする会シンポジウム』 　　                   参加申込フォーム
・「日本を元気にする会シンポジウム」の参加申込に利用して下さい。
・任意で、電話番号もしくはメールアドレスを入力して下さい。
・参加申込者のデータは、名簿の整理のみに利用させて頂きます。
　　【複数人を一度に申し込まないで、別々にお申込み下さい】

お問い合わせ先：
NPO法人地方再興・個別化医療支援 理事長 石川智久
080-6808-5059  
toshihisa.ishikawa.r＠gmail.com
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参加希望内容                                           
注）シンポジウムとJAZZ　30,000円／人
　　JAZZのみ　　　　　　  4,000円／人
参加費の支払いは当日ホール入口で承ります。
 *
参加者　氏名 *
参加者　ふりがな *
参加者　住所 *
参加者　電話番号
参加者　メールアドレス
　参加者　職業 *
シンポジウム会場(歓喜庵)への利用予定の交通機関
＜各自で交通機関を手配して下さい＞
 *
宿泊予定
                                     
＜各自で宿泊を手配して下さい＞
 *
講師の先生への質問(敬称略)　　
「１つだけマークして下さい。」
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講師の先生への質問内容
＜時間の都合上、全ての質問に回答できない場合があります。ご了承下さい。＞
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