第6回ぬいぐるみーてぃんぐ 申込フォーム
以下のフォームより参加申し込みをお願い致します。
申込締切は2月26日(火)23:59です。

●概要
第6回 ぬいぐるみーてぃんぐ
テーマ:「あなたの『ぬい』のその先へ」

●日程
2019年3月16日(土)~3月18日(月)

●場所
会場:札幌医科大学 教育研究棟 C201・C202
宿泊地:札幌国際ユースホステル
〒062-0906 札幌市豊平区豊平6条6丁目5-35

●参加費
・IFMSA-Japan 個人会員
(今回、会員登録されても適用となります)
全参加:11,400円(宿泊あり)
    4,800円(宿泊なし)
部分参加:1日プログラム 1,600円/1泊 3,300円

・IFMSA-Japan 非個人会員
全参加:12,000円(宿泊あり)
    5,400円(宿泊なし)
部分参加:1日プログラム 1,800円/1泊 3,300円

☆1日目のプログラム終了後、パーティを予定しております。その際の費用は、別途徴収させて頂きます。
 (費用の目安は2000円から4000円です。)
☆参加費の振り込み期限は、”参加費案内メール受信後1週間以内”となりますのでご注意ください。
☆3月8日以降のキャンセルは返金対応致しかねますので、あらかじめご了承ください。

◎お問合せ
フォーム送信後、入力されたアドレス宛にメールを自動送信致します。
もし1週間経過してもメール連絡がない場合、お手数ですがこちらまでご連絡ください。

大分大学医学部医学科3年 楠本諭史
tbh@ifmsa.jp

お名前(漢字) *
(例) ぬいぐるみ 次郎 (姓と名の間は1マス空けてください)
Your answer
おなまえ(ふりがな) *
(例) ぬいぐるみ じろう (姓と名の間は1マス空けて下さい)
Your answer
性別 *
所属大学・学部・学科 *
(例) ぬいぐるみ大学ぬい学部みー学科
Your answer
学年 *
年齢(数字のみで構いません) *
Your answer
電話番号(ハイフンあり) *
(例) 000-1111-2222  連絡のつきやすいものをご記入ください。
Your answer
メールアドレス *
記入して頂いたメールアドレスを「参加者メーリングリスト」に追加し、順次最新情報をお送りさせていただきます。連絡のつきやすいメールアドレスをご記入ください。フォーム回答終了後、記入して頂いたメールアドレス宛に自動返信でメールをお送りいたします。(受け取ることができなかった方は「googlegroup.com」からのメールが受信できるかご確認ください。)
Your answer
今までに参加したイベントを教えてください(複数回答可) *
Required
ぬいぐるみ病院の実施経験を教えてください *
写真撮影および写真掲載の可否 *
活動報告として、当日撮影した写真を Facebook 等に掲載させていただきます。
IFMSA-Japan 個人会員について *
IFMSA-Japan の個人会員登録および年会費の入金が完了している場合は”個人会員”を、そうでない場合は”非個人会員”を、どちらかわからない場合は”わからない”を選択してください。
上の質問で「個人会員」を選択された方は、個人会員番号を記入してください。 *
「非個人会員」「わからない」を選択された方は、”0000”とお書きください。
Your answer
本イベントをどこで知りましたか(複数回答可) *
Required
参加日程 *
「IFMSA-Japan個人会員」の方は「個人会員」のほうを、そうでない(もしくはわからない)方は「非個人会員」のほうをお選びください。
1日目のプログラム終了後パーティーに参加しますか?(参加される場合の費用の目安は2000円から4000円です) *
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