Bulletin d'Adhésion CIVAM Hauts-de-France 2020
Pour plus de facilité et de réactivité (et moins de papier !) le CIVAM vous propose une adhésion "nouvelle formule" via ce formulaire en ligne.

Les règles restent les mêmes :
- une adhésion par structure
- l'adhésion est valable pour l'année civile
- tarif : 25 euros pour l'adhésion individuelle, 50 euros pour une association (paiement par chèque ou virement)

En fin de formulaire une rubrique est dédiée aux nouveaux adhérents pour une présentation plus détaillée

L'objectif de cette collecte de données est d'avoir une fiche d'identité de nos adhérents, de rédiger une fiche sur le site internet du CIVAM et sur le Site Où Acheter Local (pour les agriculteurs)
Ont accès à ces données : la salariée du CIVAM et les membres du conseil d'administration. Les données sont présentées de façon anonymes lors de l'AG (sous formes de statistiques)
Un tableur simplifié est envoyé à L'ISA chaque année pour l'actualisation de leurs références sur l’évolution des réseaux agricoles.
Les données sont conservées dans les archives du CIVAM et actualisées chaque année
A tout moment si un adhérent souhaite modifier une information il peut contacter le civam à civam.nord@gmail.com ou par courrier à CIVAM 77 rue de la mitterie 59463 LOMME
Email address *
Coordonnées bancaires CIVAM
Crédit Mutuel CCM Quesnoy sur Deûle
RIB : 15629 02726 00048542901 59
IBAN : FR7615629027260004854290159
BIC : CMCIFR2A
J'atteste avoir pris connaissance de la charte d'adhésion du CIVAM
J'autorise le CIVAM à utiliser les informations de mon bulletin d'adhésion dans un objectif de communication (site web du CIVAM notamment) *
J'autorise le CIVAM à utiliser les informations de mon bulletin d'adhésion pour créer et / ou modifier ma fiche sur le site ou acheter local ( uniquement pour les agriculteurs) *
J'autorise le CIVAM à utiliser des photos de moi ou issues de ma structure dans un objectif de communication ( réseaux sociaux, brochures..) *
Nom de la structure *
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Nom, prénom du ou des reponsables *
Your answer
Statut de l'adhérent *
Adresse postale complète du siège ( celle qui sera communiquée) *
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Mon département *
Téléphone portable
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Téléphone fixe
Your answer
Mail
Your answer
Facebook
Your answer
Site web
Your answer
Type de production / prestation / nature du projet *
Your answer
Labels et marques *
Required
Sur les labels et marques, précisez sur quels produits
Your answer
Votre commercialisation *
Required
Transformation de vos produits sur place, par vous même ? *
Vos besoins et attentes vis à vis du civam cette année ( thème de formation, commandes groupées, réalisation de supports de communication ...)? *
Your answer
Pour votre fiche sur le site du CIVAM (et ouacheterlocal pour les agriculteurs), votre texte de présentation ( pense- y certaines fiches n'ont pas été actualisées depuis très longtemps et un petit texte est toujours accrocheur!) : *
Your answer
Pour votre fiche sur le site du CIVAM (et ouacheterlocal pour les agriculteurs), la liste des lieux où le consommateur peut retrouver vos produits en 2020 : *
Your answer
Pour les adhésions collectives : précisez ici les membres du collectif
Your answer
Etiez vous déjà adhérents en 2019 ?
Plaque Adhérents
SI vous n'avez pas encore la votre : faites nous signe!
MERCI à tous !
CIVAM Hauts de France 77 rue de la Mitterie BP 329 59463 LOMME civam.nord@gmail.com
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