Machtiging Contributie
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan de penningmeester van de Wijkvereniging Benoordenhout om, via een automatische incasso-opdracht, een bedrag (voor o.a. lidmaatschap, contactclub) af te schrijven van:
Email address *
Ten name van *
Vul de naam van de rekeninghouder behorend bij bovenstaande rekening.
Your answer
Adres *
Straat + huisnummer
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
IBAN rekeningnummer *
vul uw IBAN rekeningnummer in (GEEN SPATIES)
Your answer
Bevestig incasso Contributie Wijkvereniging Benoordenhout
Vink de optie 'Ja' aan.
Bevestig incasso Contactclub 55+ en Contributie Wijkvereniging Benoordenhout
Maak uw keuze
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.