Youth N.O.W. Tutoring Registration
Youth N.O.W. Registro Para Tutoría en Línea **
Youth N.O.W. is committed to supporting youth in our community with services. That ensure all students receive equitable academic support during distance learning.
Youth N.O.W. se compromete a apoyar a los jóvenes de nuestra comunidad con servicios. Eso asegura que todos los estudiantes reciban un apoyo académico equitativo durante el aprendizaje a distancia.
Please check all that apply- spaces are limited. *
Marque todas las que correspondan; los espacios son limitados.
Required
Student Information
Información del Estudiante
First & Last Name of Student *
Nombre y Apellido del Estudiante**
Grade *
Grado**
Date of Birth *
Fecha de Nacimiento**
MM
/
DD
/
YYYY
Student Phone Number/ Numero de teléfono del estudiante
Gender *
Género
School Attending *
Escuela a la que asiste su estudiante**
I would like for my student to receive ONLINE tutoring ONLY. (will not be attending Youth N.O.W. and will receive their tutoring virtually.) *
Me gustaría que mi estudiante reciba tutoría en línea SOLAMENTE. (no asistirá a Youth N.O.W. y recibirá su tutoría virtualmente).
I would like for my student to receive HYBRID tutoring. (Will receive tutoring IN PERSON at Youth N.O.W. center and virtual sessions.) *
Me gustaría que mi estudiante reciba tutoría HÍBRIDA. (Recibirá tutoría EN PERSONA en el centro Youth N.O.W. y sesiones virtuales).
Parent/ Guardian Information
Informacion del Padre / Guardián del Estudiante
Parent/Guardian Name *
Nombre del Padre / Guardián**
Relationship to Student
Relación con el estudiante**
Email Address
correo electrónico**
Cell/Home Phone Number *
Número de Celular/ casa**
Work Phone Number
Número de trabajo**
Address *
Dirección**
Secondary Parent/Guardian Name
Padre secundario / Guardián**
Secondary Parent/Guardian Relationship to Student
Padre secundario / Guardián Relación con el estudiante**
Secondary Parent/Guardian Phone Number
Padre secundario / Guardián número de teléfono celular**
School Loop Login / Informacion de sesión de School Loop
This will help us track grades and check progress of your student/ Esto nos ayudará a mirar las calificaciones y verificar el progreso de su estudiante**
Student Health & Emergency Contact Information
Contactos para emergencia de salud del estudiante**
Health Insurance Provider
Proveedor de seguro médico**
Health Insurance Policy Number
Número de póliza del seguro de salud**
Doctor Phone Number
Número de teléfono del Médico**
Please list any allergies that the student may have below:
Por favor describe cualquier alergia que el estudiante pudiera tener:**
Please provide a description of any current physical, mental, or psychological conditions requiring medication, treatment or special restrictions or consideration while in the program:
Por favor proporcione una descripción de las condiciones físicas, mentales o psicológicas actuales que requieren medicación, tratamiento o restricciones especiales o consideración, mientras en el programa: **
Student Release Authorization and Emergency Contacts
Autorización de quien puede recoger al estudiante y contactos de emergencia
Name/Phone Number
Nombre / número de teléfono**
Name/Phone Number
Nombre / número de teléfono**
Name/Phone Number
Nombre / número de teléfono**
Second Harvest Food Bank Annual Demographic Survey
Encuesta Demográfica anual del banco de comida SECOND HARVEST FOOD BANK**
Ethnicity *
How many people live in your home?
¿Cuántas personas viven en su casa?**
How many household members are women/girls?
¿Cuántos de los miembros del hogar son mujeres/ niñas ?**
How many household members are men/boys?
¿Cuántos de los miembros del hogar son hombres/ niños ?**
How many children in your household are between the ages of:
¿Cuántos de los niños en su hogar tienen:
1
2
3
4
5+
0-5 years/ años
6-12 years/ años
13-18 years/ años
Clear selection
How many people speak Spanish only?
¿Cuántas personas solamente hablan español?**
What is your combined household income per year? *
¿Cuál es su ingreso familiar combinado por año?**
Does anyone in your household work in agriculture? *
¿Hay alguien en su familia que trabaja en la agricultura?**
Permissions
Permisos
Student Phone Permission/ Permiso de teléfono del estudiante *
I give permission for Youth N.O.W. to contact student by phone./ Doy permiso para Youth N.O.W. contactar a mi estudiante por teléfono.
Student Phone Number/ Numero de teléfono el estudiante
Only fill out if you give permission above for Youth N.O.W. to contact your student./ Solo complete si otorga el permiso anterior para Youth N.O.W. para contactar a su estudiante.
Facetime Permission/ Permiso para usar Facetime *
I give permission for Youth N.O.W. to contact student through Facetime./ Doy permiso para Youth N.O.W. contactar a mi estudiante por facetime.
Zoom Permission/ Permiso para usar Zoom *
I give permission for Youth N.O.W. to contact student through Zoom to provide tutoring services and other enrichments/ Doy permiso para Youth N.O.W. contactar a mi estudiante por Zoom para proporcionar servicios de tutoría y enriquecimientos.
Zoom GROUP Permission/ Permiso para usar Zoom en GRUPO *
I give permission for Youth N.O.W. to contact student through Zoom to provide tutoring services in a GROUP SETTING./ Doy permiso para Youth N.O.W. contactar a mi estudiante por Zoom para proporcionar servicios de tutoría en GRUPO, CON OTROS ESTUDIANTES EN LINEA.
Media Release: (this part is optional and not a condition or participating in our center.) I grant Youth N.O.W. permission to use photographs or videos of my child/ward for publication to promote volunteerism and sponsorship without financial remuneration. *
Comunicado de prensa: ( Esta parte es opcional y no una condición para participar en nuestro centro.) Concedo a Youth N.O.W. el permiso de usar fotografías o videos de mi hijo / para su publicación para promover el voluntariado y el patrocinio sin remuneración económica.**
Periodic Survey Permission: My child has my permission to participate in periodic surveys that Youth N.O.W. will conduct in efforts to continue its low/no-cost services to the community. *
Permiso para Encuestas periódicas: Mi hijo tiene mi permiso para participar en las encuestas periódicas que Youth N.O.W. llevará a cabo en los esfuerzos para continuar sus servicios bajos / sin costo para la comunidad.**
Consent and Release Form (English)
I, the undersigned parent/person having legal custody/guardianship of the above said minor, give permission for the minor to participate in all Youth N.O.W. programs. The minor is physically able and mentally prepared to participate in all activities as described in the announcement for the program.

In consideration of said minor being permitted to enter Youth N.O.W. for observation, use of facilities and/or equipment, or participation of the above or any program, I, on behalf of myself (as parent, guardian, coach aide, spectator or participant) hereby:
Formulario de Consentimiento y autorización para Revelar Información Confidencial (Español)
Yo, el padre / persona que tiene la custodia legal / guardián del menor mencionado anteriormente, doy permiso para que el menor participe en todos los programas de Youth N.O.W. El menor está física y mentalmente preparado para participar en todas las actividades descritas en el anuncio de este programa.

En consideración, el menor se le permite entrar a Youth N.O.W. para la observación, el uso de las instalaciones y / o equipos, o la participación de los anteriores o cualquier programa, yo, (como padre, tutor, entrenador, ayudante, espectador o participante) decido:
1. Release Youth N.O.W., its directors, officers, employees, and volunteers (collectively “releases”) from all liability to me for any loss or damage to property or injury or death to person, whether caused by releases or otherwise and while such minor is in or near Youth N.O.W. (initials) *
1. Liberar a Youth N.O.W., sus directores, funcionarios, empleados y voluntarios (colectivamente "liberados") de toda responsabilidad a mí por cualquier pérdida o daño a mi propiedad o lesiones o la muerte a persona, ya sea causado por eximido o no, y al mismo tiempo que el menor está en o cerca de Youth N.O.W. (iniciales) **
2. I agree not to sue releases for any loss, damage, injury or death described above and I will indemnify and hold harmless releases and each of them from any loss, liability, damage or cost they may incur due to said minor’s presence in, upon or near Youth N.O.W.; whether caused by the negligence of releases or otherwise.(initials) *
2. Estoy de acuerdo en no demandar a los Exonerados de cualquier pérdida, daño, lesión o muerte descrita anteriormente e indemnizar y mantener liberados inofensivos y cada uno de ellos de cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo que pudiera incurrir debido a mi presencia dentro, sobre o cerca de la Youth N.O.W.; ya sea causado por la negligencia del eximido o no. (iniciales) **
3. I assume full responsibility for, and risk of, bodily injury, death or property damage due to the negligence of releases or otherwise. (initials) *
3. Asumo toda la responsabilidad por cualquier riesgo, herida, muerte o daños a la propiedad debido a la negligencia del eximido o no. (iniciales) **
How Parents & Guardians Can Be Involved
¿Cómo pueden participar los padres y guardian?**
Youth N.O.W. Student Center is a 501(c)(3) nonprofit organization. We are funded entirely by individual donors and grants. We utilize volunteers and have a small staff to provide free services to middle and high school students. We need the help of all participants to continue to provide these services. Please select one way you are willing to assist us.
Youth N.O.W. Centro de Estudiantes es un 501(c)(3) sin ánimo de lucro. Estamos financiados en su totalidad por los donantes y donaciones individuales. Utilizamos voluntarios y tienen un pequeño equipo para proporcionar servicios gratuitos a estudiantes de secundaria y preparatoria. Necesitamos la ayuda de todos los participantes a seguir prestando estos servicios. Por favor, seleccione una forma en que está dispuesto a ayudarnos.**
Parent/Guardian Agreement
Your student will be placed on a schedule to receive their one on one tutoring, it is your responsibility to remind your student about their tutoring time. Students must be prepared to be on zoom/google meets with their tutor and have materials ready for their session. Student may not miss any scheduled sessions, or they will be dropped to accommodate other students who are on wait list.
Acuerdo de Padre / Tutor
Su estudiante será colocado en un horario para recibir su tutoría uno a uno, es su responsabilidad recordarle a su estudiante sobre su tiempo de tutoría. Los estudiantes deben estar preparados para estar en zoom / google se reúne con su tutor y tener materiales listos para su sesión. Los estudiantes no pueden perderse ninguna sesión programada, o serán retirados para acomodar a otros estudiantes que están en la lista de espera.
I agree to the following statement above (initial below) *
Acepto la siguiente declaración anterior (inicial a continuación)
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