Belle Haven Action Vaccine Interest Form/Formulario de interés de la vacuna para el COVID-19 de Belle Haven Action
Let us know if you are interested in getting the vaccine at a Belle Haven Neighborhood Clinic.This is not an appointment/Háganos saber si está interesado en recibir la vacuna en una clínica en nuestro vecindario. Esto no es una cita.
* Required
Am I Eligible?/¿Soy elegible?
Now Vaccinating: Age 16 or older. Priority given to residents of and workers in the Belle Haven neighborhood. We are going by the County of San Mateo eligibility list.
Ahora vacunando: 16 años o más. Priorización dada a residentes y trabajadores en el vecindadario de Belle Haven. Nosotros seguimos la lista de elegibilidad del Condado de San Mateo.
https://www.smchealth.org/covid-19-vaccination
First Name/Primer nombre:
*
Your answer
Last Name/Apellido:
*
Your answer
Street Address/Dirección
*
Your answer
City/Cuidad
*
Menlo Park
East Palo Alto
Palo Alto
Redwood City
Other:
Phone/Teléfono:
*
We will text you to let you know how to register for the vaccination clinic/Le enviaremos un mensaje de texto para hacerle saber cómo registrarse en la clínica de vacunación.
Your answer
Email/Correo electrónico:
Your answer
Notes - Please let us know how you heard about this, if your phone is not a mobile, or any concerns or questions you have. /Note - Por favor, háganos saber cómo se enteró de este anuncio, si su teléfono no es un móvil, o cualquier inquietud o pregunta que tenga.
*
Your answer
Best Time for A Clinic - check all that apply
*
Weekday Mornings/Durante la semana por la mañana
Weekday Afternoons/Durante la semana por la tarde
Weekday Evenings/Durante la semana por la noche
Saturday/Sábado
Sunday/Domingo
Other:
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Julie Shanson.
Report Abuse
Forms
