ΠΟΔΗΛΑΤΙΚΟΣ ΓΥΡΟΣ ΘΗΒΑΣ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΕ ΑΓΩΝΑ ΑΤΟΜΙΚΗΣ ΧΡΟΝΟΜΕΤΡΗΣΗΣ & ΑΝΤΟΧΗΣ - 23 & 24/7/2016

ΕΠΩΝΥΜΟ: *

ΟΜΟΜΑ: *

ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: *

ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΗΤΡΩΟΥ Π.Ε.Π.Α.:

(Μόνο για τα μέλη της Π.Ε.Π.Α.. Γράψτε τον αριθμό του δελτίου Π.Ε.Π.Α.)

ΑΓΩΝΙΣΤΙΚΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ Π.Ε.Π.Α.:

(Μόνο για τα μέλη της Π.Ε.Π.Α. Γράψτε τον αγωνιστικό αριθμό που έχετε λάβει κατά την εγγραφή σας για την αγωνιστική χρονιά 2016)

ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΛΤΙΟΥ Ε.Ο.Π.:

Αν ΔΕΝ ΕΙΣΤΕ ΜΕΛΟΣ της Π.Ε.Π.Α.,αλλα είστε κάτοχος δελτίου Ε.Ο.Π. κατηγορίας Masters, ανανεωμένο για τοέτος 2016, συμπληρώστε τον αριθμό δελτίου της Ε.Ο.Π.)

ΣΥΛΛΟΓΟΣ / ΣΩΜΑΤΕΙΟ:

(Συμπληρώστε την πλήρη ονομασία του συλλόγου που ανήκετε)

ΙΑΤΡΙΚΗ ΒΕΒΑΙΩΣΗ:

(Αν δεν είστε μέλος της Π.Ε.Π.Α., ούτε κάτοχος δελτίου Ε.Ο.Π., παρακαλούμε επιβεβαιώσατε οτι θα προσκομίσετε Ιατρική Βεβαίωση πρίν απο την εκκίνηση του αγώνα, όπως ορίζει η προκήρυξη)

ΝΑΙ

Clear selection

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΑΓΩΝΙΣΜΑ: *

(Να επισημαίνεται μόνο μια επιλογή)

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ: *

(Δηλώστε παρακάτω βάσει του έτους γέννησής σας την κατηγορία στην οποία ανήκετε.)

Α (30 - 39 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1977 - 1986)

Β (40 - 49 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1967 - 1976)

Γ (50 - 59 ετών, δηλαδή έτος γέννησης 1957 - 1966)

Δ (60 ετών και άνω, δηλαδή έτος γέννησης πρίν απο το 1956)

Θ (γυναίκες 25 ετών και άνω)

ΟΠΕΝ (κατηγορία ενηλήκων άνω των 18 ετών, με ιατρική βεβαίωση)

ΠΡΟΣΟΧΗ : Η ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΝΑΙ ΕΓΚΥΡΗ, ΜΟΝΟΑΝ ΓΙΝΕΙ ΠΑΡΑΛΛΗΛΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΟΥ ΑΝΤΙΤΙΜΟΥ ΠΟΥ ΟΡΙΖΕΙ Η ΠΡΟΚΗΡΥΞΗ ΣΤΟΝ ΤΡΑΠ ΕΖΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΤΗΣ Π.Ε.Π.Α. ΣΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ ΕΩΣ ΤΗΝ ΤΕΤΑΡΤΗ 20/7/2016. ΑΡΙΘΝΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ: 075/001312-92. ΙΒΑΝ:GR6501100750000007500131292. SWIFT(BIC): ETHNGRAA

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms