初診 診療録(医療脱毛 問診票)
初診の方、1年以上ご来院がなかった方の再開カウンセリング用の問診票です。

ご入力頂ければ、ご来院当日のご記入が不要となります。

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勤務先名
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ご紹介者名
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ご来院可能な曜日
ご来院可能な 時間帯
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①主に脱毛したい場所は? *
Required
➁他の病院、エステサロン等で過去or 現在脱毛していますか? *
※ ご経験のある方は、以下をご記入ください。
 病院(クリニック)名
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 エステサロン名
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脱毛の種類
他での脱毛部位
Your answer
➂当院をどちらでお知りになりましたか?
➃今までに下記の病気をされた事がありますか? *
Required
肌質について *
Required
➄現在服用している薬はありますか? *
※ある方は、記入してください。
Your answer
⑥薬のアレルギーはありますか? *
※「ある」の方は薬品名を記入してください。
Your answer
➆女性の方は、現在妊娠の可能性はありますか? *
➇最近、日焼けをしましたか? *
※日焼けのある方
あてはまるスキンタイプは? *
⑨以下の事項がある方は✔をつけてください。 *
Required
ホクロ、刺青、アートメイク等をしている方。 これらはレーザーに対して強く反応しますので除去したくない方は、部位を必ず記入してください。
Your answer
脱毛の作用及び照射禁忌事項
脱毛機の光線は黒い色素に強く反応して黒い色素に吸収される特性を持っており、それを利用したものです。光線が毛中の黒い色素であるメラニンに吸収され、その光線熱により毛が加熱されます。その加熱された熱により毛包隆起部(バルジ)がその熱を受け、毛包隆起部(バルジ)周囲の細胞(幹細胞、《ステム細胞》)が熱損傷を受けることで、その再生を抑制するというものです。毛の成長再生の元となる幹細胞の再生が抑制されれば、毛は成長できなくなります。その結果、永久減毛(Permanent HairReduction)が行えます。その時に表皮は、熱損傷から防ぐ為に冷却されます。以上の過程で脱毛が行なわれます。当院の脱毛機は、最も副作用の少ない機器ですが、脱毛によって生じる赤み、色素沈着、色素脱失について大部分は消失しますが、これらの消失を早くするために当院の指示に従ってください。以下の色素性病変がある方は、照射中or 照射後の皮膚のトラブルの可能性がありますので、照射出来ない事があります。A) 膠原病・良性腫瘍(子宮筋腫等)・ペースメーカーや除細動器が入っている方はその主治医に許可をもらってください。B) 脱毛部位に美容形成手術(プロテーゼ)や、歯科手術等でインプラント・整形外科手術等で、ボルトやチタンが入っている方は、火傷や破損等、トラブルの原因となりますのでお申し出ください。C) B型・C型肝炎に罹患した既往のある方は、血液検査の証明が必要となります。(B型肝炎は、抗原がマイナス・C型肝炎は、抗体がマイナスである確認が必要となります。)D) ニキビ治療薬ディフェリンゲルを使用している方は、治療部位が強く反応する事があります。(赤み・腫張・火傷・皮膚の落屑等)E) アキュテイン(イソトレチノイン内服薬)の使用(過去6 ヶ月間使用している方は治療不可)F) アスピリン・イブプロフェイン・ハーブ類(セントジョンズワート)抗擬固剤等を服用していると照射後、紫斑や青あざの発生の危険性が高まります。G) 日光過敏症を誘発する薬剤(テトラサイクリン系・ニューキノロン系)を服用している場合は、テスト照射の臨床反応にあわせて、患者のトリートメントパラメーターを調節する必要がありますので、申し出てください。H) 生理直後は易出血傾向がありますので、照射後に紫斑や青あざ発生の危険性があります。毛が太くて深い部位(ワキ、下肢、V ライン等)は避ける方が望ましいです。I) メイク・日焼け止めクリームはすべて除去してください。これらは皮膚に光線が入るのを妨げ、毛幹を標的にしたエネルギーを吸収し表皮の加熱を起こすことがあるため、火傷する場合があります。
上記照射禁忌事項を理解しました。 *
Required
⑩その他、ご質問がありましたらご記入ください。
Your answer
医療用脱毛治療を受けられる方へ
当院で使用する器械は、ルミナス社のダイオードレーザーLight sheer、キュテラ社のCool Glide YAG レーザー、
デンマーク ガデリウス社製エリプスフレックス(I2PL)、そしてパレスクリニックオリジナルの完全密閉式水冷式
システムを採用している、Palace Gentle Light(HIPL)の4種類です。いずれの器械も、毛の成長再生の元とな
る毛包隆起部(バルジ)の幹細胞(ステム細胞)をレーザー熱or 光熱により、熱変性(熱損傷)を行わせ、その再
生を抑制するというものです。毛の成長再生の元となる幹細胞の再生が抑制されれば、毛は成長できなくなります。
その結果、永久減毛が行なわれるわけです。従って、すべての器械が毛乳頭や、皮脂腺開口部等を破壊しないよう設
定されています。
【手順】
脱毛器は脱毛希望部位にジェルを塗布した上で照射しますが、必ずテスト照射を行い、その結果を見て全体の照射
に移ります。9mm×9mm(光脱毛器は、16mm×42mm)の四角いスポットで照射されます。 脱毛は施術者と患者さんの
協力で行われる方法です。 照射部位は脱毛器のハンドピースに対して常に垂直を保たなければなりません。施術者
の指示に従って体位を変える必要もありますのでご協力下さい。
【痛み】
毛抜き等で無駄毛を処理しても痛みがあります。当院の機器には最新の冷却装置が完備されていますので、通常の
脱毛器より痛くありません。痛みは人それぞれ感じ方が違うものですが、一般的には、十分に耐えることの出来る痛
みを伴いますが、照射された瞬間だけです。照射されたときの痛みが照射中、その後も続く場合は、すぐに施術者に
お伝え下さい。必要時、麻酔クリーム(別途)のご用意も承れます。
【副反応】
当院の脱毛器は最も副作用の少ない機器です。 しかし、太陽光線で日焼けをしても皮膚の反応が人それぞれ違う
ように、脱毛後に赤みや、かゆみが続く場合もあります。毛穴や周囲の皮膚が強く反応して熱変性を起こすと、毛穴
や周辺の皮膚に分布しているメラニンからの発熱によって、様々な表皮損傷を起こす可能性があります、程度によっ
て水疱の形成、滲出液の排泄、その部位の黒色がかった色素沈着及び痂皮形成がおこる事があります。通常は徐々に
症状は軽くなりますが、程度や体質等により改善するのに数ヶ月かかる事もあります。脱毛によって生じる赤み、色
素沈着、色素脱失は大多数消失しますが、これらの消失を早くするために医師の指示に従ってください。
照射の前にあなたの皮膚の状態、毛の状態を十分に観察してから行いますが、アレルギー体質(かぶれ易い、アト
ピー体質、ケロイド体質等)過去に皮膚に対する診断や自覚症状のある方は申し出てください。また、ホクロや刺青
等の色素性の皮膚疾患も脱毛器の光に対して反応しますのであらかじめ申し出てください。 色素沈着の強い粘膜及
び皮膚部分を照射する場合(口唇周囲、乳輪、外陰部、アトピー性皮膚炎での色素沈着の強い部分、日焼け部位等)
は火傷や色素脱失が大変おこりやすいです。比較的低い出力で正しく照射しても、上記の色素沈着の部位では脱毛
器の熱の吸収が大変強いので、照射部位が過度に反応して火傷や色素脱失が大変おこりやすいです。(正しく照射が
行なわれていても火傷や色素脱失がおこることもあります。)
a:発赤
数日間続くことがあります。 発赤が持続している間は、ステロイド含有軟膏を塗り、色素沈着を防止する為、直射
日光を避けて下さい。また、湯船への入浴はやめてください。 シャワーは積極的に使用して清潔を保ってください。
7 日以上発赤が続く場合にはご連絡下さい。
b:痒み
稀に、毛根の急速加熱によってぜい弱した毛嚢に炎症が起きて痒みが生じることがあります。そのような場合、過度
に掻きつぶすと更に悪化して細菌感染を起こしてしまいますので、ステロイド含有軟膏を塗布し、冷却してください。
それでも治まらないようでしたら、ご連絡ください。
C:毛の反応
適切に処理されれば、毛は照射する前に比べて太く膨隆して「黒い点々」として目立ちますが毛の成長は停止します。
処理された毛は施術後10 日~2 週間程度で自然に排出されてきますが、 希に1 ヶ月以上かかる場合もあります。

d:日焼け
初期の発赤が消えれば日常生活に支障はありません。 厳重な紫外線対策は発赤のある間だけですが、日焼けしてし
まうと次回の施術に支障(レーザー火傷の原因)をきたします。
e:発毛
4 週間目くらいから毛が伸びはじめます。 最初はチョロチョロと産毛のように頭をだしてきます。 6 週間目くらいにな
ると剃らないと目立つものがでてきますが、細い毛と混在していますので剃りながらお待ち下さい。 絶対に抜かない
で下さい。 2~3 ヶ月くらいすると、だいたい生え揃ってきます。 短い間隔での施術は効率が悪いばかりではなく高
出力を要しますので火傷のリスクが高くなります。 施術間隔が空くことは全く支障ありません。
【回数コースをお考えの方】
治療期間、回数が残っている場合でも、1 年以上治療が無い場合は治療が終了したとみなし、
回数は失効となります。返金はございません。
【照射方法(出力・部位等)の注意事項】
当院で照射を行う場合、照射予定出力を大幅に超えた想定外の出力や、最も副作用が発生し易い危険部位の照射を
希望される方は、医師の診察が必要となります。診察の結果、施術が可能と判断した場合のみ照射が可能となります。
何回施術するかどうかは個人によって異なります。 ある程度の減毛でよいと思う方は3 回くらいで済むでしょうし、
最後の1 本までと思う方は 10 回以上必要な場合もあります。 その場合、産毛のように細い毛ですから高出力に皮
膚が堪えられず火傷するようであればそこで諦めて頂くしかありません。必要な安全策をとっていても高出力にな
れば火傷が 起きる事があります。慎重に行っても、火傷してはじめて皮膚が堪え得る限界に達したと判る場合もあ
ります。 そのような火傷はいずれ後遺症を残さず治癒しますし、防ぎ様のないものですので免責とさせて頂きま
す。 また皮膚が高出力に耐えられても器械の性能の限界に達してしまえば、それ以上は無理なのですから諦めて頂か
なくてはなりません。
【照射漏れについて】
照射漏れがないように、当院スタッフには、時間内に適切なショット数が安全に行えるよう予め教育、研修しています。故意に
照射漏れをおこすような照射は絶対に行っておりません。照射漏れか否かは、患者さん個々の感覚で異なる場合があります。
例えば、骨ばっていたり、複雑な形状の部位や、(VIO、ヒザ、ヒジ等)色素沈着、黒子、アザ、傷痕、日焼け等がある場所で
は極力照射を避けたり出力を下げる為に、その脱毛後の結果として、照射漏れに近い事が起こる場合があります。それも、
副反応の無いように、安全を最優先している為なのです。以上のような理由で、当院は、原則として治療後の照射やり直しは
行っておりません。
※治療時の出力数値等を、知りたい方(確認したい方)は、担当者にお尋ねください。
※当院職員に対する非常識な行為、(セクハラ、パワハラ等含む)などがあった場合は、即時治療は中止とし、
今後、当院での治療は一切お断りさせて頂きます。 (返金は致しません)

私は、上記説明を理解し上記の内容について確認しましたので、脱毛を受けることに同意いたします。 *
美容医療賠償責任保険に関する同意
東京都千代田区一ツ橋1-1-1 パレスサイドビル1階
パレスクリニック院長 殿
私は、貴院が加入する美容医療賠償責任保険の保険会社(その保険会社が委任
した者を含む)に対して、保険事故および保険金支払いの有無を判断するための
材料として診療記録・検査記録等を提供すること、及びそれに基づく傷病内容に
ついての調査・確認に応じることに同意いたします。
美容医療賠償責任保険に関する同意 *
未成年の方
未成年の方は、保護者の同意(自筆サイン)が別途必要です。 診察当日、同伴でご来院頂くか、ダウンロード版の用紙をご記入頂き、ご持参ください。 尚、お電話で確認させて頂く場合もございます。
ご回答お疲れさまでした。
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送信完了後、入力頂いたアドレスに自動メールが送信されます。
自動メールが届かない場合、当院までご連絡ください。
yoyaku@palaceclinic.com

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