職員健診_問診フォーム
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氏名 *
個人情報漏洩を心配される場合は、苗字だけひらがななど、わかる範囲で変更してください　例：おおたに
カルテID番号(ご不明の場合は1階に確認を) *
部署　不明の場合はその他を選択 *
勤続年数（年） おおよそで可
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 (才) *
身長 (cm) *
体重 (kg)　秘密は厳守します *
腹囲 (cm)  *
血圧 収縮期 (mmHg) *
血圧 拡張期 (mmHg) *
脈拍数 (/min)  *
血液検査 実施日 *
MM
/
DD
/
YYYY
既往歴(過去の主な疾患,現在治療中の疾患) *
主な疾患や治療歴を教えてください、その他にご記入ください
Required
自覚症状 *
Required
服用している薬剤
視力 *
聴力 *
血色素量Hb(g/dl) *
例：14.5
赤血球数(万/mm3) *
例：456
GOT *
GPT *
γGTP *
LDL(70-139) *
HDL(40-77) *
中性脂肪(30-149) *
血糖(60-109) *
ヘモグロビンA1c(4.6-6.2) *
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