Анкета
Дата Рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
ФИО, контактный телефон *
Your answer
Рост, вес *
Your answer
Желаемый вес *
Your answer
Ваш ЧСС, уд. в минуту (пульс утром после сна в положении лежа)
Your answer
Ваше давление, мм от. ст.
Your answer
Какова Ваша цель тренировок *
Род Вашей деятельности (активности) *
Your answer
Среднее количество сна в сутки *
Переносили ли Вы или имеете сейчас нижеприведенные заболевания: Заболевания органов дыхания (хронический бронхит, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез и т.д.) Если да, то что конкретно: *
Your answer
Заболевания сердца и сердечно-сосудистой системы? (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения сердечного ритма, пороки сердца, ревмакардит, сердечно-сосудистая недостаточность и др.) *
Your answer
Заболевания головного мозга или нервной системы? (головные боли, мигрени, инсульт, энцефалит, менингит, сотрясения или ушибы головного мозга, эпилепсия) *
Your answer
Заболевания желудочно-кишечного тракта? (язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки, гастриты, колиты, цирроз печени, желчно-каменная болезнь и др.) *
Your answer
Заболевания моче-половой системы? (болезни почек, мочекаменная болезнь, опущение почек, хронический пиело-или гломерулонефрит и др.) *
Your answer
Травмы, заболевания опорно-двигательного аппарата и соединительных тканей (переломы костей, вывихи, боли в суставах, боли в позвоночнике, остеохондроз, грыжи и др.) *
Your answer
Заболевания органов слуха и зрения? (хронический отит, тугоухость, близорукость или дальнозоркость более 8 диоптрий, астигматизм, глаукома, катаракта и др.) *
Your answer
Заболевания крови кроветворных органов? (анемия, лейкимия, гемофилия и др.) *
Your answer
Заболевания эндокринной системы? (заболевания щитовидной железы, заболевания гипофиза и надпочечников, сахарный диабет и др.) *
Your answer
Злокачественные или доброкачественные опухоли различных органов *
Your answer
Проводились ли Вам хирургические вмешательства? *
Your answer
Вопрос только для женщин: беременны ли Вы, если да, то какой срок (недели) *
Your answer
Ежедневное потребление табака (шт) *
Your answer
Ежемесячное потребление алкоголя (количество, крепость) *
Your answer
Имели ли Вы опыт занятий спортом/фитнессом/лечебной физической культурой? Если да, то чем именно *
Your answer
Как Вы оцениваете свою среднюю активность за день: *
Откуда Вы узнали о проекте? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms