DATA KEJADIAN BENCANA
diisi sesuai dengan kejadian di lapangan
IDENTITAS KORBAN
Nama Kepala Keluarga
Jumlah Jiwa *
Pekerjaan
Penghasilan
Lokasi Kejadian Bencana
Kecamatan
DESA
DUSUN
RT/RW
Deskripsi Bencana Alam
JENIS BENCANA
WAKTU KEJADIAN
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
TINGKAT KERUSAKAN (persen)
Kondisi Pasca Pemulihan (1 tahun)
PEKERJAAN
Penghasilan pasca pemulihan (angka dalam rupiah)
Presentase Pemulihan Rumah (persen)
KEBUTUHAN PENDIDIKAN
KEBUTUHAN KESEHATAN
REKOMENDASI DESA
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy