Hazard Report Form / Formulir Laporan Bahaya
The information supplied in this form will only be used to enhance safety. Upon receipt of this form your name and position will be kept by Safety Department.
Under any circumstances your identity will not be disclosed to the person at NUH, or other organization, Institution or person without your permission.

Keterangan yang Anda berikan sangat berharga untuk meningkatkan kinerja keselamatan. Setelah formulir ini kami terima, maka nama anda akan kami simpan, untuk tidak disebarluaskan kepada pihak manapun tanpa seizin anda.

Name / Nama *
Name will be kept by Safety Department / Jabatan anda akan disimpan oleh Safety Department
Position / Jabatan
Position will be kept by Safety Department / Jabatan anda akan disimpan oleh Safety Department
Date of Occurrence / Tanggal ditemukan
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Location / Lokasi
Type of Findings / Jenis Temuan
Mark the box below with (√). You can mark more than one box. / Beri tanda (√) pada kotak di bawah ini. Dapat menandai lebih dari satu kotak.
Please fully describe the occurrence / Silahkan uraikan kejadian/hal yang Anda temukan :
Attach the supported evidence / Sertakan bukti gambar pendukung.
If possible, attach the document / Jika memungkinkan, sertakan gambar pendukung
Should the work be STOPPED? / Apakah pekerjaan tersebut harus DIHENTIKAN?
Action taken / Tindakan yang di lakukan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of nuh.co.id . - Terms of Service