Questionnaire médico-dentaire anonyme
Les causes des maladies dentaires étant complexes, il est nécessaire que nous ayons la meilleure connaissance de vos antécédents de santé générale et dentaire. Prévoyez 15 à 20 minutes environ pour remplir ce questionnaire.

IMPORTANT: n'oubliez pas de cliquer sur le bouton "Envoyer" ou "Submit" à la fin du questionnaire pour nous envoyer vos réponses. Si nécessaire, lors de votre prochain rendez-vous, nous complèterons ce questionnaire avec vous et vous demanderons de le vérifier avant de le signer.

NOTE: Si vous remplissez ce questionnaire à partir d'un téléphone cellulaire, certaines questions peuvent ne pas apparaître comme il faut, privilégiez dans ce cas une orientation "paysage" de votre téléphone.
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Identification
Vous devriez avoir reçu votre numéro d'identification personnel par courriel. Vous ne pouvez pas remplir ce questionnaire si vous ne possédez pas ce numéro. Veuillez s'il vous plait nous contacter pour l'obtenir.
Numéro de référence *
Parlez-nous de vous...
Quelle est votre occupation ?
Comment avez-vous entendu parler de notre clinique ? *
Si vous êtes référé(e) par une personne,  quel est son nom pour que nous puissions la remercier ?
Professionnels de la santé qui vous soignent
Nom de votre médecin traitant
Adresse complète
Téléphone
Nom de votre dentiste précédent
Adresse complète
Téléphone
Nom de votre pharmacien
Adresse complète
Téléphone
Parlez-nous de votre état de santé...
Comment qualifiriez-vous votre état de santé ? *
pas bon du tout
excellent
À quand remonte votre dernière visite chez un médecin ? *
Quelle était la raison pour cette visite ? *
Êtes-vous dans l'attente d'un diagnostic ou sous traitement en ce moment ? *
Si oui, de quoi s'agit-il ?
Êtes-vous enceinte ?
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Allaitez-vous votre enfant en ce moment ?
Clear selection
Suivez-vous une diète spéciale ?
Clear selection
Si oui, précisez :
Au cours des 5 dernières années, avez-vous été hospitalisé(e), subi une chirurgie ou souffert d'une maladie grave ?
Clear selection
Si oui, précisez :
Quels médicaments, produits homéopathiques ou produits naturels prenez-vous ?
Quels sont les noms des médicaments, produits homéopathiques et produits naturels que vous prenez en ce moment ?
Consommez-vous occasionnellement ou régulièrement : *
Required
Si oui, en quelle quantité et à quelle fréquence pour chacun ?
Avez-vous arrêté de fumer ?
Clear selection
Si oui, depuis combien de temps et quelle quantité / à quelle fréquence fumiez-vous ?
Vos antécédents médicaux...
il est important pour nous de les connaître afin de pouvoir vous traiter adéquatement; cochez toutes les cases applicables
Souffrez-vous en ce moment ou avez-vous déjà souffert dans le passé de : *
Required
Si vous avez coché la case cancer, précisez:
Traitements médicaux, hospitalisation et allergies...
cochez toutes les cases applicables
Traitements et hospitalisations passés *
Required
Allergies *
Required
si vous avez répondu "oui" pour des allergies à d'autres antibiotiques, veuillez en indiquer le nom :
Votre santé et votre hygiène dentaire...
Selon vous, comment est votre santé dentaire en ce moment ? *
pas bonne du tout
excellente
À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ? *
Quels soins avez-vous reçus à cette occasion ? *
Avez-vous des traitements en attente ou des problèmes à surveiller sur vos dents ? *
Si oui, quels sont-ils ?
À quand remonte vos dernières radiographies dentaires ? *
Avez-vous eu l'un des examens suivants  au cours des 5 dernières années ? *
Required
Comment trouvez-vous l'apparence de vos dents ? *
pas satisfait du tout
très satisfait
Avez-vous déjà procédé à un blanchiment de vos dents ?
Clear selection
Si oui, avec quel produit ?
Cochez les traitements dentaires que vous connaissez dans la liste suivante :
À quelle fréquence... *
jamais
de temps en temps
plusieurs fois/semaine
1 fois/jour
2 fois/jour et plus
brossez-vous vos dents ?
passez-vous la soie dentaire ?
saignez-vous des gencives ?
avez-vous la bouche sèche ?
avez-vous un mauvais goût dans la bouche ?
Cochez les cases qui s'appliquent à vous : *
Required
Si vos dents et vos gencives sont sensibles à autre chose, précisez :
Si vous avez un appareil contre le bruxisme, à quelle fréquence le portez-vous ?
Clear selection
Votre expérience dentaire et vos attentes...
Pour quelle(s) raison(s) changez-vous de dentiste ? *
Êtes-vous satisfait de vos expériences dentaires passées *
pas du tout
très satisfait
Avez-vous des craintes par rapport aux soins dentaires ou aux visites chez le dentiste en général *
Si oui, quelles sont-elles?
Quelles sont vos attentes envers notre équipe ?
Quels services recherchez-vous ? *
Required
Quels genres de soins dentaires souhaitez-vous ? *
Required
En soumettant ce formulaire, vous attestez que:
toutes les informations fournies dans le présent formulaire sont, à votre connaissance, exactes et complètes
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