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Réservation d'une embarcation (réservée aux moniteurs)
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Quelle est le nom de votre section ?
Pêche sous-marine et apnée
Hockey
Tir sur cible
Section jeunes
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Sortie programmée du :
MM
/
DD
/
YYYY
au :
MM
/
DD
/
YYYY
Type d'embarcation souhaitée :
Semi-rigide
Kayak
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Nom et prénom du demandeur
Your answer
Votre numéro de téléphone portable :
Your answer
Votre numéro de licence :
Your answer
Nom du titulaire du permis mer ( si mise à disposition d'un semi-rigide ) :
Your answer
Objet de la sortie en mer :
Pêche sous-marine
Pêche en mer
Balade
Apnée
Plongée scaphandre
Autre :
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Lieu de la sortie :
Your answer
Nombre de personne embarquée pour un semi-rigide ( y compris avec le capitaine ) :
1
2
3
4
5
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Prénom, nom, numéro de téléphone portable de la 1ère personne embarquée :
Your answer
Prénom, nom, numéro de téléphone portable de la 2ème personne embarquée :
Your answer
Prénom, nom, numéro de téléphone portable de la 3ème personne embarquée :
Your answer
Prénom, nom, numéro de téléphone portable de la 4ème personne embarquée :
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Qui sera le responsable et/ou le capitaine du navire ( prénom, nom, téléphone portable ) :
Your answer
Personne à prévenir en cas d'accident ( prénom, nom, téléphone portable ):
Your answer
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