Inscripció Espai Aprenentatge
Ompliu el següent formulari TOT EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Email address *
Dades de l'infant
Ompliu el següent formulari TOT EN MAJÚSCULES i SENSE ACCENTS.
Nom de l'infant *
(Exemple MARQUEZ FERRER, ALEX)
Your answer
Primer Cognom de l'Infant *
(Exemple MARQUEZ FERRER, ALEX)
Your answer
Segon cognom de l'Infant *
(Exemple MARQUEZ FERRER, ALEX)
Your answer
Data naixement *
(Dia, mes, any)
MM
/
DD
/
YYYY
Edat de l'infant *
(Dia, mes, any)
Your answer
Núm. tarjeta CATSALUT *
(Exemple: GUPA1730705001) 14 dígits. Escriure sense espais. En cas de tenir un altre Mútua posar MUTUA000000000
Your answer
En cas de tenir un altre Mútua indicar quina (i número de mutualista si en disposeu)
Your answer
Curs Escolar 2018/19 *
Classe *
Domicili *
Trieu una opció
Adreça *
Your answer
Número *
Your answer
Pis *
Your answer
Codi Postal *
Your answer
Població *
Your answer
Informació pare/mare/tutor/tutora (A)
Nom del pare / mare / tutor /tutora *
Persona que realitza la inscripció
Your answer
NIF *
(Exemple: CARRERA GARCIA, CARME)
Your answer
Telèfon contacte *
Your answer
Nom del pare / mare / tutor /tutora
Your answer
NIF
(Exemple: CARRERA GARCIA, CARME)
Your answer
Telèfon contacte
Your answer
Dades inscripció
Data inici de l'activitat *
MM
/
DD
/
YYYY
Quantes hores a la setmana vindrà?
Dies setmana preferibles *
Dilluns
Dimarts
Dimecres
Dijous
Divendres
Dies
Marqueu quin servei voleu realitzar la inscripció
Taller Estudi Assistit
Omplir també l'apartat següent "Quina àrea o àrees voleu reforçar?"
Quina àrea o àrees voleu reforçar?
Taller Ampliació de Matèria
Omplir també l'apartat següent "Quina àrea o àrees voleu ampliar?"
Quina àrea o àrees voleu a ampliar?
Tutoria Organitzativa
Tallers de 20 minuts de Tècniques d'Estudi, Organització i Gestió del Temps, Seguiment de l'alumnat i Seguiment amb Escola / Institut.
Abonament 10 Sessions
Curs d'Anglès (English Learn)
Jugant Aprenc
Tallers adreçats a infants de P3 a P5 inspirats en la filosofia Montessori amb l'objectiu de treballar les matemàtiques i la llengua a través del joc utilitzant l'Anglès com a llengua vehicular.
Altres dades
L'Infant marxa sol? *
Amb qui marxa?
(Exemple: LOPEZ GARCIA, CARME)
Your answer
DNI o NIE
(Exemple: 87512587D o X1178952K)
Your answer
Informació pagament
Mitjançant l'enviament d'aquest formulari, el deutor/a (A: pare/mare o tutor/a legal que realitza la inscripció), autoritza al creditor L'eina Cooperativa (B) a enviar instruccions a l'entitat de (A) per carregar al seu compte i a (B) a l'entitat per a efectuar els càrrecs (pagaments recurrents) al seu compte seguint les instruccions de (B). Com a part de seus drets, (A) està legitimat al reemborsament per la seva entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb la mateixa. La sol·licitud de reemborsament s'ha d'efectuar dins de les vuit setmanes que segueixen a la data de càrrec en compte. Pot obtenir informació addicional sobre els seus drets en la seva entitat financera
Compte Corrent IBAN *
Ha de començar per ES
Your answer
Informació sanitària
Malalties
Your answer
Al·lèrgies
Your answer
Medicació
Your answer
Acceptació inscripció
Enviant aquest formulari accepteu les condicions del servei.
Autorització *
Autoritzo a que el meu fill/a participi en les activitats organitzades per l'Eina Cooperativa i confirmo que no pateix cap malaltia que li impedeixi participar i que accepto la política de privacitat.
Required
Autorització imatge *
Autoritzo a que la imatge de la meva filla o fill pugui aparèixer en fotografies corresponents a les activitats gestionades per l'Eina Cooperativa i publicades en: Pàgines web de la Cooperativa/Filmacions destinades a la difusió pública Fotografies per a revistes o publicacions d'àmbit educatiu/Presentacions digitals Que al material elaborat per la Cooperativa la meva filla o fill pugui ser publicat en blocs i altres espais de comunicació pública amb finalitat educativa i sense afany de lucre.
Required
Política Privacitat
Per a donar compliment al RGPD (UE) 2016/679 l'informem que el responsable del tractament de les dades és L'EINA COOPERATIVA SCCL, la finalitat del tractament és gestionar la inscripció i participació a l'activitat (Casal d'estiu) i es realitza en base a la legitimació del seu consentiment explícit al realitzar l'enviament de la inscripció al servei.
L'EINA no cedirà les seves dades a tercers, a excepció de l'Escola el Vapor i/o AMPA, per al compliment d'obligacions legals.
Pot exercir els seus drets d'accés, rectificació, supressió, limitació del tractament i oposició dirigint-se a L'EINA COOPERATIVA - C. Pamplona, 21 Terrassa (08227) - email: info@einacooperativa.coop o davant l'autoritat de control (www.aepd.es).
Pot consultar la informació addicional i detallada sobre protecció de dades a través d'aquest link https://goo.gl/nYH3L8
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service