ENCUESTA OBLIGATORIA DE CONDICIONES DE SALUD SEMESTRE B - 2022
Según lo dispuesto por el Decreto 749, articulo 3 numeral 41 expedido por la Presidencia de la República, se permite a las Instituciones ETDH, retornar exclusivamente a las clases en los escenarios prácticos, por tal motivo es necesario identificar las condiciones de salud de todos nuestros estudiantes, a través de la siguiente encuesta, esta información es requisito indispensable para el control y seguimiento del protocolo de Bioseguridad, por parte de la Secretaria de Salud y Secretaría de Educación Municipal, permitiendo el retorno seguro a los ambientes de aprendizaje. la información aquí diligenciada por usted, será tratada de acuerdo a la política de tratamiento de datos institucional, según la ley 1581 de 2012.
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NOMBRE COMPLETO *
IDENTIFICACIÓN *
CIUDAD DE EXPEDICIÓN DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN  *
EDAD *
CELULAR *
CORREO ELECTRÓNICO *
PROGRAMA DE FORMACIÓN *
JORNADA *
SEMESTRE *
¿SE ENCUENTRA USTED VACUNADO CONTRA COVID-19? *
¿ PRESENTA ACTUALMENTE USTED DIAGNOSTICO COVID -19  POSITITIVO? *
Si usted ha presentado diagnostico POSITIVO,  tenga en cuenta que para retornar de manera presencial en alternancia al Instituto, debe enviar el resultado de su prueba con resultado negativo ó un certificado medico que levante su aislamiento.
¿ACTUALMENTE PRESENTA USTED ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS? *
SI
NO
GRIPA Ó RESFRIADO
TOS
DOLOR DE GARGANTA
FIEBRE
PERDIDA DE OLFATO Ó GUSTO
FATIGA Ó DIFICULTAD PARA RESPIRAR
¿PRESENTA USTED ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES DE BASE Ó COMORBILIDAD? *
Required
¿EN QUE CIUDAD RESIDE ? *
¿QUE MEDIO DE TRANSPORTE USA PARA DESPLAZARSE A LA INSTITUCIÓN? *
Required
¿CUENTA ACTUALMENTE CON EL UNIFORME INSTITUCIONAL? *
¿A QUE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD - EPS/IPS Ó SISBEN, SE ENCUNTRA AFILIADO? *
CONSENTIMIENTO INFORMADO *
Al diligenciar el presente formulario y aceptar el consentimiento informado adjunto, usted da por validado el contenido del mismo y se genera automáticamente, su firma electrónica al documento.
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¿USTED SE COMPROMETE A CUMPLIR TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS, NO ACUDIR SI PRESENTA ALGÚN SÍNTOMA ASOCIADO A COVID-19, INFORMAR INMEDIATAMENTE CUALQUIER CAMBIO EN SU ESTADO DE SALUD AL INSTITUTO Y A SU EPS ó IPS. *
Nota: Declaro bajo la gravedad de juramento, que al momento de diligenciar y enviar este documento, toda la información aquí contenida es verdadera.
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