食療線上評估申請表
您好,在報名食療班之前,我們需要您提供下列資料!
當您填寫之後,我們會按照您提供的資料,評估是否您可以參加,並且與您聯繫!
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基本資料
您的LINE ID: *
姓名: *
聯繫電話: *
地址: *
性別 *
出生年月日(請務必填寫正確,這會影響食療判斷!) *
MM
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DD
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YYYY
身高: *
目前體重: *
目前體脂肪:
是否已經讀過【了解食療】? *
請問本次食療服務,是否要搭配十一餐盒? *
注意:十一餐盒外送區域僅限台南市中西區、北區、部分永康區、東區、部分仁德區、部分南區、安平區、安南區。如果您來自台南市以外的縣市,無法搭配十一餐盒!
日常飲食調查
我們會依照您的填寫,為您規劃食療菜單。
平常飲食方式 *
若選擇在家自煮,請把時間給我們:
平常早餐吃什麼(請列出五樣): *
平常午餐吃什麼(請列出五樣): *
平常晚餐吃什麼(請列出五樣): *
不吃的食物 & 肉 & 水果有哪些?
平時是否有服用任何藥物?若有,請列出
平時是否有服用任何保健品?若有,請列出
是否有呼吸道過敏?或是其他過敏狀況?
是否有乳糖不耐症? *
身體是否有其他疾病問題?(包括過去是否手術過) *
是否有任何慢性病? *
若為女性,經期是否正常? (來的時候是否會痛)
日常作息調查
工作日幾點起床?幾點睡覺? *
若有在工作,何時放假? *
週末(或休假)時,大約幾點起床? *
工作日及假日「早餐」時間各為何? *
下午可以吃點心時間為何? *
平日及假日「晚餐」時間各為何? *
一週內是否有運動習慣?(散步也算) *
請問目前每日活動量? *
請問是透過哪裡得知到11的食療班? *
填寫表單後,請告訴我們2-3個方便為您安排線上通話的時間,顧問會按照您所寫的時間與您聯繫。 *
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