「左鄰右里」公益修繕 - 協助對象通報表
通報申請單位 *
Your answer
您所輸入之各項資料,本會將依個人資料保護法規定予以保密。 *
若您是匿名申請且無具體事證者,本會將依規定不予處理審查。
通報單位聯絡人 *
Your answer
聯絡電話 *
Your answer
協助對象基本資料 *
姓名
Your answer
性別 *
出生日期 *
Your answer
戶籍地址 *
Your answer
戶長姓名 *
Your answer
同住家屬 *
Your answer
通訊地址 *
Your answer
聯絡電話 *
Your answer
居住狀況 *
婚姻狀況 *
主要提供經濟者就業情況 *
Required
平均每月工作收入 *
Your answer
如無就業請說明 *
Required
是否已申請政府相關補助及其他保險給付 *
Required
可提供證明文件 *
Required
協助對象需求說明 *
Your answer
同意接受社團法人台灣住宅品質消費者保護協會為「左鄰右里」公益修繕 活動之訪問、拍攝及錄影。 *
同意本會於服務之訪問內容、圖片、影像、編輯、剪輯錄製、公開播送、傳輸、重製、撰寫著作,刊登及發表,做為社會推廣教育宣傳。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy