Formulaire d'information évaluation ESSMS-ACTIVCERT  
Ref B1-ENR-040 v1

Afin que nous étudions votre demande, nous vous remercions de compléter le présent formulaire à l'aide de votre arrêté d'autorisation actuellement en vigueur.
Nous vous contacterons sous 48 heures à réception afin d'établir une proposition de contrat d'évaluation.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Commanditaire de l'évaluation : 
Nom-Prénom- Fonction- Téléphone- Mail 
*
Partie 1: ORGANISME GESTIONNAIRE DETENTEUR DE L' AUTORISATION  
Nom de l'organisme gestionnaire
*
Adresse de l'organisme gestionnaire
*
Numéro SIREN:
*
Partie 2: AUTORISATION  

L'évaluation est liée à l'autorisation. Une seule évaluation concerne l'ensemble des ESSMS faisant l'objet d'une autorisation commune.
Si l'organisme gestionnaire détient plusieurs autorisations d'ESSMS , veuillez compléter un formulaire d'information par autorisation. 
Quelle est la date de l'autorisation en cours ? (JJ/MM/AA)
*
Autorité(s) de tarification et de contrôle :
*
Combien de structures couvre cette autorisation ?
*
Statut juridique du/des ESSMS :
*
Partie 3:  ESSMS A EVALUER
Lorsque l'autorisation concerne plusieurs ESSMS, nous vous communiquerons sous 48h un formulaire complémentaire pour renseigner les informations  pour chaque ESSMS
Nom de l'ESSMS à évaluer 
*
Adresse(s): 
Si l'ESSMS est déployé sur plusieurs site, indiquez toutes les adresses
*
Activité(s) autorisée(s):
*
Catégorie FINESS de l'ESSMS à évaluer si existante
(ou à défaut le numéro FINESS-Celui-ci se compose de 9 caractères, les 2 premiers chiffres désignent le département d'implantation)
*
Public(s) accompagné(s) 
*
Required
Capacité d'accueil, nombre d'usagers accompagnés 
*
Partie 4: CALENDRIER ENVISAGE POUR L'EVALUATION 

Votre ESSMS a été autorisé entre le 01/01/2008 et le 31/12/2009 

Obligation de remettre le rapport d’évaluation entre le 01/01/2023 et le 30/06/2023 

sauf si les résultats de la 2ième évaluation externe ont été transmis au plus tard le 01/01/2022

Clear selection
L'évaluation a été programmée par votre/vos  Autorité(s) de Tarification et de Contrôle
A partir du 1er octobre 2022, cette date sera arrêtée  par une programmation pluriannuelle 

*
Si vous avez répondu par oui, à la question précédente
Précisez la date butoir de remise du rapport (JJ/MM/AA)
Une échéance d'évaluation est-elle inscrite dans votre contrat CPOM ?
*
Période souhaitée par l'établissement pour réaliser l'évaluation ( mois, jours de préférence dans la semaine ...)
Informations complémentaires éventuelles:
*
Comment avez-vous connu ACTIVCERT ?
*
ActivCert vous remercie pour votre sollicitation. Nous revenons vers vous sous 48 heures.

Protection des données - RGPDACTIVCERT est un organisme de certification créé en 2018, dirigé par Marilyn CHERRIER disposant d'une expérience de plus de 10 ans dans la certification. Conformément au règlement 2017/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des données à caractère personnel, ces données font l'objet d'un traitement informatique par le responsable des traitements de ACTIVCERT. Les données collectées sont conservées pendant une durée strictement nécessaire à l'accomplissement de la prestation prévue dans la proposition commerciale et les conditions générales de prestations.Vous pouvez exercer votre droit d'accès, de rectification, de portabilité, de suppression,......Par simple demande par mail à dpo@activcert.fr ou par courrier à ACTIVCERT -10 boulevard Poissonnières, 5009 PARIS ou au 424 avenue de Lisbonne,83500LA SEYNE SUR MER.Sans titre
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy