Formulir Pendaftaran KKN 2018
Universitas Merdeka Pasuruan
Nama Lengkap *
Upload Pasfoto 3 x 4 *
Format file berupa gambar *.jpg atau png, dan ukuran maks. file 200 KB
Required
NPM
Pengisian NPM Tanpa koma. Contoh 1355201000900 atau 1355201000900/P
NIK (No. KTP) *
Upload Scan KTM atau Scan KTP *
Disarankan mengupload scan KTM, Jika belum memiliki KTM dapat mengupload scan KTP. Format file berupa gambar *.jpg atau png, dan ukuran maks. file 200 KB
Required
Upload Bukti Pembayaran KKN *
Format file berupa gambar *.jpg atau png, dan ukuran maks. file 200 KB
Required
Fakultas *
Jenis Kelamin *
Alamat Tempat Tinggal *
Kecamatan / Kota *
Pilih Kecamatan / Kota dibawah ini, jika Kecamatan / Kota anda tidak termasuk dalam daftar pilih "lainnya" kemudian isi form "Kecamatan / Kota lainya" dengan Kecamatan / Kota anda.
Kecamatan / Kota lainya
Isi jika Kecamatan / Kota tidak dapat pada form "Kecamatan / Kota".
No. Telepon *
Email *
Isi dengan email "gmail" anda
Ukuran Kaos *
Status Mahasiswa *
Instansi Pekerjaan
Alamat Instansi
Kecamatan / Kota Instansi
Pilih Kecamatan / Kota dibawah ini, jika Kecamatan / Kota anda tidak termasuk dalam daftar pilih "lainnya" kemudian isi form "Kecamatan / Kota Instansi lainya" dengan Kecamatan / Kota anda.
Kecamatan / Kota Instansi lainya
Isi jika Kecamatan / Kota tidak dapat pada form "Kecamatan / Kota Instansi".
No. Telp Instansi
Menyatakan bersedia mengikuti KKNt-PPM Universitas Merdeka Pasuruan selama waktu yang dijadwalkan sesuai dengan ketentuan tata tertib yang telah ditetapkan *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service