CUESTIONARIO PARA REFERIR PACIENTES

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Criterios para considerar a un paciente candidato a participar en estudio FIGARO-DKD

Nombre de Investigador que llena el Formulario *

PACIENTE

Datos del paciente

¿Es mayor de 18 años? *

Sí

¿Tiene antecedente documentado de diabetes mellitus tipo 2 definida de acuerdo a los criterios de la Asociación Americana de Diabetes? *

Sí

De los siguientes diagnósticos de enfermedad renal diabética ¿Cuenta con al menos alguno de los siguientes criterios?

Albuminuria documentada mayor a 30mg/g pero menor a 5000mg/g por UACR.

Albuminuria alta (UACR 30-300 mg/g) + TFGe por CKD-EPI >25 < 60 ml / min con historia cardiovascular documentado

Infarto agudo al miocardio previo, historia de revascularización coronaria, estenosis de arteria coronaria mayor de al menos el 50%

Enfermedad vascular cerebral de tipo isquémica previo

Historia de amputación de extremidad por causa no traumática, historia de revascularización de extremidades inferiores (quirúrgico o percutáneo), historia de claudicación intermitente con índice presión brazo-tobillo (ABPI < 0.8) en al menos un lado, endarterectomía carotídea o colocación de stent.

Albuminuria muy alta (UACR mayor a 300mg/g) + TFGe por CKD-EPI > 60 ml/min, en este caso no es necesario tener documentado el antecedente cardiovascular.

Clear selection

¿Tiene tratamiento con IECA y/o ARA con dosis establecida? (al momento de captar al paciente puede tener los dos y posteriormente se le retirara uno de los dos si es el caso).

Sí

Clear selection

¿Su hipertensión arterial esta controlada? (>160/90mmHg) documentada en resumen médico

Sí

Clear selection

De los siguientes medicamentos ¿es tratado con alguno de ellos? Si es el caso tenerlo en cuenta para realizar el período de wash-out

Aliskiren

Amilorida

Antimicóticos sistémicos (por ejemplo, ketoconazol)

Algunos medicamentos anti VIH (por ejemplo INNRT, inhibidores de la proteasa)

Carbamazepina

Claritromicina

Diltiazem

Eplerenona

Espironolactona (o canrenona)

Eritromicina

Fenobarbital / Metilfenobarbital

Hypericum perforatum / hierba de San Juan

Otros posibles inhibidores e inductores de CYP 3A4

Oxcarbazepina

Rifampicina

Triamtereno

Other:

Clear selection

LABORATORIOS

Valores y equivalencias. (Verificando que no sea debido a un proceso inflamatorio agudo como en una infección de vías urinarias.)

¿Cuenta con Laboratorios? (Última hemoglobina glucosilada, potasio sérico, TFGe, albuminuria por UACR de preferencia con copia de resultado

Sí

Clear selection

Selecciona de la siguiente lista, el criterio que cumpla

Valor de UACR mayor a 30 mg/g

Valor de UPCR mayor a 200 mg/g

Proteinuria de 24 hrs mayor a 150 mg/24 hrs

Excreción urinaria de albumina mayor a 20 μg/min

Prueba de Tira reactiva de Orina igual o mayor a: +

Temporalidad de los antecedentes de pruebas diagnósticas de proteinuria/albuminuria.

GUIAS

En cumplimiento de las guías KDIGO respecto a la definición de nefropatía diabética, se debe cumplir con al menos dos determinaciones separadas por 3 meses o más

Selecciona el/los documento(s) fuente válido(s) para documentar antecedentes cardiovasculares en la Historia Clínica del paciente candidato a ingreso a FIGARO.

Reporte de Ecocardiograma o Gammagrama cardiaco con evidencia de alteración morfo-funcional y Dx de Infarto del miocardio en cualquier zona. (ECO , o MUGA)

Reporte de cateterismo cardiaco

Reporte de Intervención coronaria percutánea con descripción de lesiones coronarias ,al menos una coronaria epicárdica mayor con obstrucción ( placa obstructiva ateromatosa) del 50% o mayor

Reporte de Intervención coronaria con colocación de prótesis endo-coronaria ( stent)

Reporte de Intervención quirúrgica de revascularización coronaria.

Reporte de estudio de Imagen( resonancia, angiografía, tomografía) con Dx de lesión o infarto encefálico de origen isquémico.

Reporte de procedimiento de revascularización quirúrgica o percutánea de algún miembro

Reporte de tromboendarterectomía carotidea.

Nota quirúrgica de procedimiento de amputación parcial o total de algún miembro , No traumática.

Nota Médica de alta , o resumen Institucional o del médico responsable de la atención , que describa alguna de las intervenciones quirúrgicas y/ o percutáneas y especifique el diagnóstico motivo del procedimiento.

Nota de alta , interconsulta, o referencia y/ o contra-referencia que mencione el resultado de estudios o hallazgos previos indicando su método diagnóstico.

Nota médica de Alta de la atención urgencias / hospitalaria por alguno de los antecedentes buscados, indicando claramente el diagnóstico .

Nota de evaluación de especialista que indique el ABPI, ≤0.80 en al menos un lado y Dx de enfermedad arterial periférica.

Historia Clínica escrita con Exploración física actual que evidencía ausencia quirúrgica parcial o total de algún miembro con datos en el interrogatorio que concluyen no es traumática. ( Firmada por médico titulado )

HC con E.F. e Interrogatorio con Evidencia de monoparesia, hemiparesia o secuelas de Enfermedad vascular cerebral isquémica ( Firmada por médico titulado)

En caso de tener Copia de alguno de los documentos previamente mencionados, esa debe ser certificada por el Investigador o sub investigador

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms