הצהרת בריאות מניין נוער
הצהרת בריאות ימולא על ידי ההורה
שם +תז *
אנו מצהיר כדלהלן: מדדתי חום לילדי, ונמצא כי חום גופו מתחת ל-38 מעלות צלזיוס . ילדי לא משתעל ואין לו קשיים בנשימה* למיטב ידיעתי ילדי לא היה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים. *
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
MM
/
DD
/
YYYY
שם ההורה +תז *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy