Declaración Jurada / Formulario para acompañantes de pacientes internados
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Servicio donde se encuentra internado el paciente
Número de cama donde se encuentra internado el paciente
En las últimas 48 hs. ¿Ud. ha tenido fiebre? *
¿Ha tenido tos o pérdida de olfato o de gusto? *
¿Ha tenido viajes recientes fuera de la provincia? *
¿Ha tenido contacto con algún paciente o es personal que trabaja con COVID? *
Horario de ingreso para compañía de pacientes internados *
Declaración Jurada
El presente formulario reviste carácter de declaración jurada y debe ser completado sin omitir ni falsear ningún dato ni documentación. Los infractores serán pasibles de las correspondientes sanciones previstas en los Códigos Civil y Comercial, Penal y/o normativa especial.
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