Formularz zgłoszeniowy na III Sympozjum Nowych Mediów
Formularz zgłoszeniowy uczestnictwa
w ogólnopolskim
III Sympozjum Nowych Mediów
„Szósty kontynent - wobec wyzwań nowych mediów”
Imię i nazwisko *
Your answer
Tytuł i stopień naukowy *
Your answer
Temat wystąpienia *
Your answer
Zakres referatu PL *
(poruszane hasła problemowe w języku polskim)
Your answer
Zakres referatu ENG *
(poruszane hasła problemowe w języku angielslkim)
Your answer
Abstrakt PL *
(streszczenie referatu do 600 znaków w języku polskim)
Your answer
Abstrakt ENG *
(streszczenie referatu do 600 znaków w języku angielskim)
Your answer
Reprezentowana uczelnia *
(pełna nazwa i adres)
Your answer
Adres do korespondencji *
Your answer
Kontakt *
(e-mail, numer telefonu)
Your answer
Uwagi lub życzenia
(np. zapotrzebowanie na sprzęt audiowizulany)
Your answer
Dane do faktury za opłatę konferencyjną (wypełnić tylko w razie potrzeby faktury)
(nazwa instytucji, na którą ma być wystawiona faktura, ulica, kod pocztowy, miejscowość oraz NIP)
Your answer
Czy potwierdzenie wpłaty zostało wysłane na adres sympozjumnowychmediow@gmail.com ? *
Opłatę konferencyjną – 50 zł - należy uiścić (PO OTRZYMANIU OD ORGANIZATORÓW POTWIERDZENIA PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA) przelewem na konto bankowe WSKSiM: Bank Pocztowy S.A, I oddział w Toruniu 24 1320 1120 2565 2484 2000 0001. W tytule przelewu należy wpisać „Cyfrowi tubylcy" oraz swoje imię i nazwisko.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms