Gerast félagi í Lokbrá - félagi fólks með drómasýki

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Árgjald félagsmanna er 5.000 krónur

Nafn *

Kennitala *

Email *

Heimilisfang *

Póstúmer *

Ég er *

með staðfesta greiningu á drómasýki

með staðfesta greiningu á Idiopoathic Hypersomnia

í greiningarferli

foreldri barns með drómasýki eða Idiopathic Hypersomnia

er aðstandandi einstaklings með Drómaýki eða Idiopathic Hypersomnia

með áhuga á drómasýki eða Idiopathic Hypersomnia en er ekki aðstandandi né með greiningu

Required

Félagsgjald *

Félagsgjald er 5.000 krónur

Millifæra í heimabanka. Upplýsingar: kt.630914-1320 - Reikn.0133-26-1320

Fá senda kröfu í heimabanka, þá leggst 350kr aukakostnaður á félagsgjaldið

Póstlisti *

Ég samþykki að gerast félagi í Lokbrá - félagi fólks með drómasýki og vil vera á póstlista hjá félaginu.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.