1er Championnat International FUJIWARA CUP / 1st International FUJIWARA CUP Championship - 23 novembre 2019 / Nov. 23, 2019
La date limite pour les inscriptions en ligne est le 8 novembre 2019 /
The deadline for online registration is November 8th, 2019

Pour plus d'informations, veuillez contacter Shihan Stéphane Marcotte à info.karatesm@gmail.com ou au 450-656-7229 /
For more information, please contact Shihan Stéphane Marcotte at info.karatesm@gmail.com or at 450-656-7229

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Prénom / First Name *
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Nom / Name *
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Date de naissance / Date of birth *
IMPORTANT: Les participants doivent être en mesure de confirmer leur âge au moyen d’une carte d’identité valide avec photo lors de l’enregistrement (ex. : carte d’assurance-maladie, permis de conduire, passeport) / IMPORTANT: Participants must be able to confirm their age with a valid photo ID at check-in (ex: health card, driver's license, passport).
MM
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Âge (au 23 novembre 2019) / Age (on November 23, 2019) *
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Sexe / Sex *
Required
Poids / Weight (lbs/kg) *
IMPORTANT: Vous devez vous assurer de l'exactitude du poids. Un écart de +/- 5 lbs (+/- 2,2 kg) entre le poids indiqué et le poids lors de la pesée (qui aura lieu la journée du tournoi) pourrait mener à la disqualification / IMPORTANT: You must ensure the accuracy of the weight. A difference of +/-5 lbs (+/-2.2 kg) between the weight indicated and the weight during weighing (which will take place on the day of the tournament) could lead to disqualification
Grandeur / Height (pi -ft / m) *
Niveau de ceinture (Rang)/ Belt (Rank Kyu) *
Ville / City
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Pays / Country *
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Nom du Dojo/ Dojo's name *
Si le nom du Dojo ne figure pas dans la liste, veuillez choisir la section «Autre - Dojo» qui s'applique à vous et précisez le nom du Dojo dans la section «Autre Dojo» ci-dessous / If the Dojo's name is not listed, please choose the «Other - Dojo» section that applies to you and specify the name of the Dojo in the section «Other Dojo» below.
Autre Dojo / Other Dojo
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Nom du directeur du Dojo / Name of the director of the Dojo *
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Courriel du Dojo / Dojo's email *
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Numéro de téléphone du Dojo / Dojo's phone number *
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KATA *
Required
KATA D'ARMES / WEAPON KATA *
Required
COMBATS / FIGHTS *
Required
Frais d'inscription (argent CANADIEN comptant seulement) / Tournament fees (CANADIAN currency cash only)
55$ CAD (une épreuve / one event)
10$ CAD (chaque épreuve additionnelle / for each additionnal event)
Remarque / Notes
S'il-vous-plaît, veuillez inscrire toutes autres informations pertinentes / Pease provide any important notes that we should be aware of
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CONSENTEMENT / CONSENT *
CONSENTEMENT: Je soussigné(e), soumets volontairement par la présente mon inscription pour participer au 1er Championnat international FUJIWARA CUP en tant que compétiteur(trice). Je reconnais avoir lu et compris tous les règlements et je m’engage à m'y conformer. J’assume également l’entière responsabilité pour tous les dommages, blessures ou autres offenses que je pourrais subir ou infliger lors de cette compétition. Je renonce à jamais à intenter toute poursuite ou réclamation judiciaire, présente ou future, contre les organisateurs, instructeurs, juges, arbitres, bénévoles, agents ou promoteurs de ce tournoi. Je déclare spécifiquement être au courant du fait que le karaté et le présent championnat sont des activités dangereuses comportant certains risques de blessures ainsi qu’un contact physique sévère et la possibilité d’une conduite téméraire de la part des autres participants. Je soussigné( e) consent par les présentes et autorise l’usage de toute photographie ou reproduction de ma personne par appareil photographique, vidéo caméra ou par tout autre moyen prises avant, pendant ou après le présent Championnat pour toute fin que de droit incluent vidéocassette, promotion, publicité, affiches ou autres, De plus en considération de ma participation dans le dit Championnat, je cède et transfère par les présentes à Karaté Stéphane Marcotte tous les droit de propriété, de propriété intellectuelle et copyright dans, sur et en rapport avec toute photographie ou reproduction et renonce à toute réclamation pour compensation, redevances, honoraires, dommages ou autres sommes qui pourraient résulter ou découler de la prise, l’usage, la vente ou la publication de ma photographie ou reproduction de quelque façon que ce soit. Je comprends que l’argent déboursé (ou à débourser) relativement à cette compétition n’est en aucun temps remboursable (sauf dans le cas de l’annulation du tournoi). Enfin, j’accepte le fait qu’en cas de blessures, les soins médicaux qui me seront prodigués sur place ne seront que des soins de premier recours. J’ai lu le présent document, j’en comprends la signification et j’accepte de mon plein gré de signer ce formulaire de décharge de responsabilité afin de participer à cette compétition de karaté organisée par Karaté Stéphane Marcotte / CONSENT: I, the undersigned, to hereby voluntarily submit my application for participation as a competitor in the 1st International FUJIWARA CUP Championship. I acknowledge that I have read and understood all the regulations and I am committed to complying with them. I also assume full responsibility for any and all damages, injuries or losses that I may sustain or incur while attending or participating in the aforementioned event. I waive forever any legal action or claim, present or future, against the organizers, instructors, judges, referees, volunteers, agents or promoters of this tournament. I specifically declare that I am aware that karate and the present Championship are hazardous activities, involve certain risks of injury as well as severe contact and the possible reckless conduct of other participants. I the undersigned, hereby approve and authorize the use of my likeliness and pictures, by camera, by video or in any other medium taken before, during or after the present Championships, for any use whatsoever including video cassettes, promotion, publicity, posters and in any other matter whatsoever, Furthermore, and in consideration of my participation in the said Championships, I hereby cede and transfer to Karaté Stéphane Marcotte all rights of ownership, intellectual property rights and copyright in, to and with respect to any such compensation, damages, royalties, fees or any amounts whatsoever they may be generated or caused as result of the taking, use sale or publication of my picture in any fashion what so ever. I understand that the money disbursed (or to be disbursed) in connection with this competition is not refundable (except in the case of the cancellation of the tournament). Finaly, I fully understand that any medical treatment provided to me as a response to injury will be of the first aid type only. I have read this document, I understand its meaning and I agree to sign this form of liability waiver to participate in this organized karate competition by Karaté Stéphane Marcotte.
Required
Nom de la personne qui a signé le consentement ci-dessus / Name of the person who signed the consent above *
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