勃起障礙心理治療中心射精困難(早洩/遲射)性功能評估 PEDT國際早洩評估量表

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請問如何稱呼你? *

請問你的居住地區是那裡? *

香港

中國內地

澳門

英國

Other:

請問你的年齡大約是? *

15-20

21-30

31-40

41-50

51-60

60以上

請問你有沒有長期病患? *

高血壓

糖尿病

抑鬱症

甲狀線問題

其他

沒有長期病患

請問您自覺延遲射精有多困難？ *

一點都不困難(1分)

有點困難(2分)

中度困難(3分)

非常困難(4分)

極度困難(5分)

請問您是否常在想要射精前就射精了？ *

幾乎從來沒有或從來沒有(1分)

比一半的時間還少(2分)

大約一半的時間(3分)

超過一半的時間(4分)

幾乎每次或每一次(5分)

請問您是否會在有輕微刺激的情況下就射精了？ *

幾乎從來沒有或從來沒有(1分)

比一半的時間還少(2分)

大約一半的時間(3分)

超過一半的時間(4分)

幾乎每次或每一次(5分)

請問您是否會因為在想要射精之前就射精而感到挫折？ *

一點也沒有感到挫折(1分)

有一點感到挫折(2分)

中度感到挫折(3分)

非常感到挫折(4分)

極度感到挫折(5分)

對於您射精的時間無法滿足伴侶的性慾，請問您有多擔憂？ *

一點也沒有感到擔憂(1分)

有一點感到擔憂(2分)

中度感到擔憂(3分)

非常感到擔憂(4分)

極度感到擔憂(5分)

請你計算上述五條問題總分, 再填寫以下評估結果
*

5-8分性功能狀態正常

5-10分輕度早洩問題

10分或以上嚴重早洩問題

請問你遇到的心理性早洩性功能問題是?(可選多項)

(只需選有一項即代表有心理性影響性功能問題)

陰莖敏感度太高

前戲覺得有點煩、有點厭

早洩前感到焦慮, 擔心

做愛前回想起失敗經驗、感到焦慮

Required

請問您在做愛前或做愛時, 內中焦慮/緊張/擔心的指數是
*

完全沒有擔心、十分放鬆

非常擔心、緊張、焦慮、做愛時大腦一片空白

你期待你的性功能有何種提升或改善
*

能在做愛時維持勃起

能在做愛時持續抽插至少3分鐘

能在做愛時持續抽插至少5分鐘

能在做愛時持續抽插至少10分鐘

能讓伴侶更滿足

能增加性愛的享受度

增加對性愛的自信

與伴侶更親密

能在做愛時放鬆心情、減少焦慮

Other:

Required

請留下你的聯絡電話(最好能whatsapp聯絡的)，性治療師會向你匯報評估結果和給予你初步治療建議 *

請留下治療師可聯絡你的2個日期和時間

非居住在香港的朋友，如需要我們的協助，建議留下可聯絡你的方式，如電郵、微信，WHATSAPP、LINE, 讓我們聯絡你

(我們是位於香港的性治療服務，如非居住在香港的朋友，請留下一個可聯絡你的方式，如電郵，line、wechat、如留下電話, 必須註明用什麼方式才可聯絡到你)

請問你在那裡接觸到本服務 *

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