勃起障礙心理治療中心​​ 射精困難(早洩/遲射)性功能評估  PEDT國際早洩評估量表
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請問如何稱呼你? *
請問你的居住地區是那裡? *
請問你的年齡大約是? *
請問你有沒有長期病患? *
請問您自覺延遲射精有多困難? *
請問您是否常在想要射精前就射精了? *
請問您是否會在有輕微刺激的情況下就射精了? *
請問您是否會因為在想要射精之前就射精而感到挫折? *
對於您射精的時間無法滿足伴侶的性慾,請問您有多擔憂? *
請你計算上述五條問題總分, 再填寫以下評估結果
*
請問你遇到的心理性早洩性功能問題是?(可選多項)
(只需選有一項即代表有心理性影響性功能問題)
*
Required
請問您在做愛前或做愛時, 內中焦慮/緊張/擔心的指數是
*
完全沒有擔心、十分放鬆
非常擔心、緊張、焦慮、做愛時大腦一片空白
你期待你的性功能有何種提升或改善
*
Required
請留下你的聯絡電話(最好能whatsapp聯絡的),性治療師會向你匯報評估結果和給予你初步治療建議 *
請留下治療師可聯絡你的2個日期和時間
非居住在香港的朋友,如需要我們的協助,建議留下可聯絡你的方式,如電郵、微信,WHATSAPP、LINE, 讓我們聯絡你

  (我們是位於香港的性治療服務,如非居住在香港的朋友, 請留下一個可聯絡你的方式, 如電郵,line、wechat、如留下電話, 必須註明用什麼方式才可聯絡到你)
請問你在那裡接觸到本服務 *
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