入館時 問診票
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、感染拡大防止、および入館者の管理対策の為、下記に関しましてご理解を賜り、ご記入をいただきますようお願い申し上げます。

公演当日の健康状況についてお伺いいたします。
Email address *
問診票記入日 *
この問診票は必ず公演当日にご記入ください。公演日より前にご記入された方は、ご入場をお断りする場合がございます。
MM
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DD
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YYYY
1.公演当日の測定した体温をご記入ください
※36.5度の場合は「 36.5 」とご記入ください
2.公演当日から2週間以内(公演当日も含む)に発熱、せき、鼻水、のどの痛み、関節痛、倦怠感などの症状はありますか? * *
2-1.問2で、症状が「ある」を選んだ方のみご回答ください
どういった症状ですか?(複数選択可)
発熱
せき
鼻水
のどの痛み
関節痛
倦怠感
症状
2-2.問2で、症状が「ある」を選んだ方のみご回答ください
2-3.問2で、症状が「ある」を選んだ方のみご回答ください
はい
いいえ
病院受診はされましたか
服薬はしていますか?
Clear selection
3.厚生労働省より指定の《水際対策の抜本的強化について》に該当しませんか? 該当しない場合は「はい」を、該当する場合は「いいえ」をご記入ください * *
厚生労働省:新型コロナウイルス感染症について《水際対策の抜本的強化について》https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00098.html
参加される公演名をお選びください * *
参加される公演の日程をご入力ください *
MM
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DD
/
YYYY
参加される公演の開演時間をご入力ください
※1日に複数回の公演がある場合にご入力ください
Time
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ご住所
ご連絡電話番号
チケット番号(席番)
上記の記載に相違ありません *
Required
サンライズプロモーション東京
※ご記入の個人情報は弊社プライバシーポリシー(https://sunrisetokyo.com/privacy/)に基づき適切に取り扱います。

※当公演に参加されたお客様情報の開示依頼が保健所等の公的機関や行政機関からあった場合はお客様情報を提供させていただきます。

※ご入力いただいたメールアドレス宛に内容が届きます。入館時にご提示いただきますので、メールを削除されませんようにご注意ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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