FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 UPTD PUSKESMAS MAOS
FORMULIR INI DIGUNAKAN SEBAGAI SURVEY STATUS SEHAT SAKIT PADA MASYARAKAT MAOS SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DI WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS MAOS.
BERSAMA KITA BISA MENCEGAH PENYEBARAN VIRUS CORONA DENGAN CARA WARGA YANG PULANG DARI LUAR NEGRI / LUAR KOTA MENGISI DATA DIBAWAH INI :
Wajib*
*Required
DATA PRIBADI
ISI DENGAN DATA PRIBADI ANDA
NAMA*
*
Your answer
TANGGAL LAHIR*
*
Date
UMUR*
*
Your answer
TELEPON/HP*
*
Your answer
DESA*
*
KARANGREJA
KARANGKEMIRI
KARANGRENA
KLAPAGADA
MAOS KIDUL
KALIJARAN
MERNEK
PANISIHAN
MAOS LOR
GLEMPANG
Required
ALAMAT LENGKAP*
*
Your answer
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
GEJALA
JAWAB SESUAI DENGAN KONDISI YANG ANDA ALAMI/RASAKAN SAAT INI
Apakah anda sedang Demam/memiliki riwayat demam (Suhu ≥ 38⸰C) ?*
*
Ya
Tidak
Apakah Anda Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan ?*
*
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami Sesak Nafas ?*
*
Ya
Tidak
FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA-KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? Kota-kota terjangkit *
*
Luar Negri
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Manado
Pontianak
Semarang
Denpasar
Jakarta
Tidak dari Luar kota / Luar Negri
Other:
TANGGAL KEPULANGAN*
*
Date
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini? *
*
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 atau
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 atau
Mengalami demam (Suhu ≥38 ⸰C) atau Ada riwayat demam dengan memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negri
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)
Other:
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
• Rajin mencuci tangan
• Hindari menyentuh wajah, hidung, mata.
• Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin.
• Menerapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat.
• Menjaga kebersihan lingkungan.
• Mengurangi aktivitas di keramaian.
TIM SURVEILANS COVID-19 UPTD PUSKESMAS MAOSUPTD PUSKESMAS MAOS Jalan Raya Maos-Adipala Km.1. Telp. (0282) 695119 – 695118Email : upt puskesmasmaos@yahoo.com
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
