FORMULIR PEMANTAUAN COVID-19 KABUPATEN KAPUAS HULU
Jika anda pernah berpergian ke daerah terdampak Corona diharapkan untuk mengisi form ini:
Nama
Nomor KTP *
Jenis Kelamin
Clear selection
Pekerjaan
Clear selection
Nomor HP *
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Riwayat Berpergian Ke Luar Daerah *
Tanggal Berangkat
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kedatangan
MM
/
DD
/
YYYY
Keluhan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy