THS-01-F87 AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD V00

El subproceso de salud laboral  en cumplimiento del decreto 1072 del 2015, bajo el Programa de Promoción y Prevención de la Salud, Implemento una encuesta como herramienta para reporte del estado de salud actual de cada uno de los colaboradores, con el fin de establecer medidas de carácter preventivo en su ámbito laboral. Los síntomas a reporta son aquellos que probablemente puedan ser generados de las actividades diarias dentro del proceso laboral (causa- efecto). De acuerdo con lo anterior, se agradece diligenciar el presente cuestionario:

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Email *
Fecha: *
MM
/
DD
/
YYYY
Nombre completo *
Número de Cédula *
Numero de Celular: *
Sexo *
Indique mano dominante *
Cargo que Desempeña *
Subprocesos oservicio  al que pertenece: *

Describa sus principales actividades diarias en el trabajo, Ejemplo ( asistencia de paciente, Digitalización, realizar informes, Arreglo de camillas, arreglo de las infraestructura)

 *

Describa síntoma actual, ejemplo (dolor en hombro derecho, dolor en rodilla, dificultad para la realizar la abducción del miembro superior derecho, pérdida de fuerza del miembro superior izquierdo)

 *
De acuerdo a la pregunta anterior, describa el tiempo que lleva con los síntomas *
3 points

Usted considera que los síntomas que presenta son generados por las actividades diarias realizadas en el Hospital.

 *

Consulto al Médico general y/o Especialista.

 *
3 points

Si la pregunta anterior es si, describa el diagnósticos de CIE 10  que se observa al final de la historia clínica del médico tratante, ejemplo (E669 Obesidad)

3 points
Si cuenta con resultado de examen de ecografias, radiografias, tomografias, Resonancias, Electromiografia, etc. describa la conclusión del examen que se encontrará al final de la hoja. *
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