Pendaftaran Kebutuhan APD
Rumah sakit, klinik, dan puskesmas dapat mendaftarkan diri untuk menjadi penerima APD melalui form ini. Tim WeCare.id akan melakukan rekapitulasi pendataan dan mengkontak Anda lebih lanjut untuk distribusi APD.

Mohon sebarkan link www.wecare.id/apdcorona untuk mendukung proses penggalangan dana yang kami lakukan : )
E-mail *
Your answer
Nama Pelapor *
Your answer
Jabatan Pelapor *
Your answer
Nama Faskes *
Your answer
Status Faskes *
Kabupaten/Kota *
Your answer
Provinsi *
Nomor Kontak Faskes *
Your answer
No. Rekening Faskes
Your answer
Alamat Pengiriman APD (Lengkap) *
Your answer
Kontak Pengiriman APD *
Your answer
Komentar
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy