Covid-19 Glenwood Springs Volunteer Form/Formulario de Voluntario Glenwood Springs
Thank you for your interest in helping out the Glenwood Springs community. In order to keep you and the people needing help safe, we have put together this questionnaire. Having all of this information will allow us to stay organized and jump into action when necessary. Thank you in advance for filling it out!

Español: Gracias por su interés en apoyar la comunidad de Glenwood Springs, Colorado. Para mantener la seguridad de Ud. y la gente que necesita ayuda, hemos construido este cuestionario. Teniendo esta información nos permitirá estar organizados y activos cuando sea necesario. ¡Muchas gracias por llenarlo!
Email *
1. First and Last Name/Nombre y Apellido *
2. Physical Address/Dirección Física *
3. Phone Number/ *
4. Do you respond quickly to text? ¿Ud. puede responder rápido a mensajes de texto? *
5. Do you speak English?/¿Hablas inglés? *
6. Do you speak Spanish?/¿Hablas español? *
7. Are you considered high-risk (over the age of 65 or have a serious underlying medical condition) for COVID-19? ¿Se considera Ud. una persona con riesgo alto de COVID-19? (Por ejemplo, si tiene más de 65 años o tiene una condición médica preexistente) * *
8. Have you and your household been healthy for the past 14 days? If not, when was the last day in which someone in your household experienced cold or flu symptoms? ¿Han Ud. y su familia tenido buena salud en los últimos 14 días? En caso que no, ¿cuándo fue el último día en que alguien en su casa tuvo síntomas de resfriado o gripa? * *
9. Do you have children in your household? ¿Tiene Ud. niños (menores de 18) en su casa? *
10. Are you willing to wash your hands regularly, avoid touching your face, and practice good hygiene to the best of your ability? ¿Está usted dispuesto a lavarse las manos con regularidad, evitar tocarse la cara y practicar el buen higiene a su mejor capacidad? *
11. Would you be willing to make daily phone calls to someone to check up on them, chat with them, provide phone conversation with them? ¿Está dispuesto a hacer llamadas telefónicas a alguien para checar el bienestar, charlar con ellos, y proveer conversación? *
12. Would you be willing to run errands (i.e. - pick up and deliver for someone in need?)? (This could include calling them ahead for a grocery list, getting a signed check from them in advance, shopping, filling out the total amount of the blank check and returning it to them along with a receipt.) / ¿Está dispuesto a hacer mandados para personas que necesiten? (Esto incluiría llamarlos con anticipación para obtener una lista de compras, obtener un cheque firmado por adelantado, comprar, completar el total del cheque en blanco y devolvérselo junto con un recibo.)
Clear selection
13. Would you be willing to follow the CDC guidelines for Covid-19 preparedness by practicing social distancing, wearing a mask and gloves when you are shopping and delivering their groceries or medications for others? /¿Estaría dispuesto a seguir las sugerencias del CDC para la preparación de Covid-19 practicando el distanciamiento social, usando una máscara y guantes cuando vaya de compras y entregue sus comestibles o medicamentos a otros? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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