誓約書・同意書
木下グループ 新型コロナPCR検査センター (沖縄店)

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1.医療機関の選択                                               新型コロナウイルス感染症に関する検査で、検査結果が陽性の疑いであった場合には、下記の当検査センター提携の医療機関を受診してください。( ①・②のいずれかを選んでください。)   *
誓約書                                                私は、検査結果が陽性であった場合には、上記で選択した医療機関を受診することを誓約します。
下記に、日付・郵便番号・住所・氏名 を記入ください。
日付
MM
/
DD
/
YYYY
住所(1) 都道府県を選択してください。 *
住所(2) 都道府県 以降をご記入ください。 *
氏名 *
電話番号 *
2.検査結果が陽性となった方については、検査結果に基づき医療機関での医師の診断が必要となることから、当検査センターから、提携医療機関に対して、検査結果に関する個人情報を提供します。提携医療機関の医師の指導に従い、医療機関の受診、療養をおこなってください。
同意書                                                 私は、当検査センターが提携医療機関に対して、検査結果に関する個人情報を提供することに同意します。
下記に、日付・氏名 を記入ください。
日付
MM
/
DD
/
YYYY
氏名
3.以下の質問にご回答ください。
(1). 生年月日をご記入ください。             記入例:2020年1月1日 *
(2). 性別 *
(3). 検査を受ける理由を選択してください。 *
(4). ワクチン接種の状況 *
(5).いままで、新型コロナウイルスの検査で陽性と判断されたことはありますか? *
上記質問で「ある」を選択された方にご質問です。感染したのはいつ頃ですか?
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【注意事項】ご一読ください。                         1.検査結果は、15時迄に検査された方は、検査日の当日21時迄に、15時以降に検査された方は、検査日の翌日の14時迄にマイページに反映されます。日曜・祝日の検査結果は、翌日の14時迄にマイページに反映されます。   2.検査完了のメールは予約時のメールアドレスに送付させていただきます。   3.検査完了メールの発信者は corona-testcenter2@kinoshita-group.co.jp です。着信拒否設定・ドメイン指定等にご注意ください。   4.当検査センターの検査結果をもって、新型コロナウイルス感染の陽性確定診断とはなりません。必ず、医療機関において、医師の診断・検査を受診してください。   5.陽性の検査結果が出た場合、他の方への感染の可能性があります。人との接触は避けてください。また、4 の医療機関での受診・検査の際には、公共交通機関の利用を控えてください。
木下グループ 新型コロナPCR検査センター
下記、どちらかをお選びください。 *
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