誓約書・同意書
木下グループ PCR検査センター (沖縄 読売ジャイアンツ スポーツ健康検査センター)

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該当する方を選択してください。 *
1.医療機関の選択                                               新型コロナウイルス感染症に関する検査で、検査結果が陽性の疑いであった場合には、下記の当検査センター提携の医療機関を受診してください。( ①・②のいずれかを選んでください。)   *
誓約書                                                私は、検査結果が陽性であった場合には、上記で選択した医療機関を受診することを誓約します。
下記に、日付・郵便番号・住所・氏名 を記入ください。
日付
MM
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DD
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YYYY
住所(1) 都道府県を選択してください。 *
住所(2) 都道府県 以降をご記入ください。 *
氏名 *
電話番号 *
2.検査結果が陽性となった方については、検査結果に基づき医療機関での医師の診断が必要となることから、当検査センターから、提携医療機関に対して、検査結果に関する個人情報を提供します。提携医療機関の医師の指導に従い、医療機関の受診、療養をおこなってください。
同意書                                                 私は、当検査センターが提携医療機関に対して、検査結果に関する個人情報を提供することに同意します。
下記に、日付・氏名 を記入ください。
日付
MM
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DD
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YYYY
氏名
3.以下の質問にご回答ください。
(1). 生年月日をご記入ください。             記入例:2020年1月1日 *
(2). 性別 *
(3). 検査を受ける理由を選択してください。 *
(4). ワクチン接種の状況 *
ワクチンを接種された方にご質問です。ワクチンを最後に接種したのはいつでしょうか。接種した日付を選んでください。具体的な日が分からなければ、およその日付で結構です。
MM
/
DD
/
YYYY
【1回目】のワクチンを接種された方にご質問です。接種したワクチンの種類(ブランド)を選んでください。
Clear selection
【2回目】のワクチンを接種された方にご質問です。接種したワクチンの種類(ブランド)を選んでください。
Clear selection
【3回目】のワクチンを接種された方にご質問です。接種したワクチンの種類(ブランド)を選んでください。
Clear selection
【4回目以降】のワクチンを接種された方にご質問です。直近で接種したワクチンの種類(ブランド)を選んでください。
Clear selection
(5).いままで、新型コロナウイルスの検査で陽性と判断されたことはありますか? *
上記質問で「ある」を選択された方にご質問です。感染したのはいつ頃ですか?
Clear selection
(6). 国籍をご記入ください。 *
(7). 勤務先企業の業種を選択ください。 *
(8). 勤務先企業でのあなたの職種を選択ください。 *
(9). 現在、あなたを含めて同居している方の人数を教えてください。 *
(10). この一週間で、何日程度外出しましたか。 *
(11). この一週間での外出先について教えてください。(複数選択可) *
Required
【個人情報の取り扱いについて】統計データ作成のための検査情報の授受
(1)検査を受けられる、あなたの個人情報および検査の結果(以下、検査情報)は、感染拡大防止に向けた調査研究のための統計データ作成(※)に必要な最小限の範囲 で、弊社が認めた事業者が取得、利用する場合があります。
(2)取得した個人情報は、利用目的終了後、弊社管理分については弊社が責任をもって廃棄します。

※新型コロナウイルスの感染拡大防止のための調査や研究を行っている医療機関、政府機関、自治体、学術機関等の取組に協力させていただくため、個人情報を識別できない形のデータを作成する必要があります。

上記、感染拡大防止に向けた調査研究のための「個人情報の取扱いについて」同意の確認。 *
【免責事項】以下に該当する場合は、検査を受け付けることができません。  
●説明手順以外の方法で検体が提出された場合
●本同意書に未記入事項など不備があった場合
【注意事項】ご一読ください。
1.検査結果は、15:00までに検査された方は当日23:59まで、15:00以降に検査された方は検査日翌日の14:00までにマイページに反映されます。日曜・祝日の検査結果は、翌日23:59までにマイページに反映されます。
2.検査完了のメールは予約時のメールアドレスに送付させていただきます。
3.検査完了メールの発信者は corona-testcenter2@kinoshita-group.co.jp です。着信拒否設定・ドメイン指定等にご注意ください。
4.当検査センターの検査結果をもって、新型コロナウイルス感染の陽性確定診断とはなりません。必ず、医療機関において、医師の診断・検査を受診してください。
5.陽性の検査結果が出た場合、他の方への感染の可能性があります。人との接触は避けてください。また、医療機関での受診・検査の際には、公共交通機関の利用を控えてください。
6. ご自宅やかかりつけ医 又は指定の医療機関等への移動手段はご自身で確保いただき、また、費用は自己(お客様)負担となります。
お問い合わせ先
【唾液PCR検査について】
株式会社木下グループ 営業時間:平日12時~17時/土日祝を除く 
メール:corona-testcenter@kinoshita-group.co.jp 
TEL:03-4333-1640
法定代理人署名                                     *検査を受けられるご本人様が18歳未満である場合、法定代理人の署名が必要になります。 *
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