美容を意識したチャイのモニター

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

美容を意識したチャイのモニター

Newチャイのお試しモニター企画！限定10名
少しでも生活が豊かになる様に、チャイのスパイスで貴方の悩みが解消されるかも？

お名前 *

年齢

住所(郵送する際に必要なので、郵便番号からお願いします) *

貴方の身体の悩みを教えてださい

頭痛(偏頭痛等)

腹痛

肌荒れ

体重

基礎体温(冷え性等)

自律神経(メンタル)

病気

便秘

浮腫み

髪質

Other:

特に悩んでいることに関して行動している事はありますか？（例.体重を気にしてジムに通っている）

朝と夜だとどちらに余裕がありますか？

朝

夜

Clear selection

貴方の普段飲んでいる嗜好品を教えて下さい

紅茶

珈琲

チャイ

炭酸

お茶

Other:

貴方の働き方に関して教えて下さい

座りっぱなしのデスクワーク

立ちっぱなしが多い

仕事中は時間に追われている

長時間労働

特に時間ノルマ気にせず働いている

Other:

Clear selection

健康に関して特に悩んでいる事、又は健康、スパイスの効能について質問が有れば教えて下さい。

最後に、備考（何かあればどうぞ！

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.