Сообщите нам результат своего экспресс-теста на ВИЧ
Мы просим всех, кто протестировался с помощью нашего набора по смостоятельному тестированию на ВИЧ, сообщить нам о результатах своего теста. Вы делаете это анонимно, сообщая нам только код клиента, который вам записал сотрудник проекта при получении набора. В свою очередь, мы соблюдаем конфиденциальность всех тестов.
Ваш пол *
Две первые буквы полного имени Вашей матери *
Например ЕЛ (не Лена, а Елена)
Your answer
Две первые буквы Вашего полного имени *
Например АЛ (не Саша, а Александр)
Your answer
Дата вашего рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Результат Вашего теста на ВИЧ *
Указывайте результат, который получили при использовании набора для самостоятельного тестирования. Внимательно посмотрите на тест-систему, сравните результат с картинкой и выберите подходящий вариант. Интенсивность цвета полоски на результат теста не влияет.
Просим вас ответить еще на пару дополнительных вопросов
Как давно вы сделали самостоятельный тест?
Это первый раз, когда вы использовали набор для самостоятельного тестирования?
Как часто вы используете презервативы?
Если вы хотите повторно пройти тест, оставьте свой номер телефона или e-mail, по которому с вами можно связаться.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.