Сообщите нам результат своего экспресс-теста на ВИЧ
Мы просим всех, кто протестировался с помощью нашего набора по смостоятельному тестированию на ВИЧ, сообщить нам о результатах своего теста. Вы делаете это анонимно, сообщая нам только код клиента, который вам записал сотрудник проекта при получении набора. В свою очередь, мы соблюдаем конфиденциальность всех данных.
Откуда вы? *
Ваш гендер *
Две первые буквы полного имени Вашей матери *
Например ЕЛ (не Лена, а Елена)
Две первые буквы Вашего полного имени *
Например АЛ (не Саша, а Александр)
Дата вашего рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Результат Вашего теста на ВИЧ *
Указывайте результат, который получили при использовании набора для самостоятельного тестирования. Внимательно посмотрите на тест-систему, сравните результат с картинкой и выберите подходящий вариант. Интенсивность цвета полоски на результат теста не влияет.
Просим вас ответить на несколько дополнительных вопросов
Ваши сексуальные партнёры *
Как часто вы используете презервативы? *
Использовали ли вы презерватив при последнем анальном сексуальном контакте? *
Вне зависимости от вашей сексуальной роли
Оцените опыт использования набора по самотестированию на ВИЧ
У кого вы заказали/взяли набор самостестирования
Clear selection
Это первый раз, когда вы использовали набор для самостоятельного тестирования? *
Как давно вы заказали набор самотестирования? *
Насколько удобно было получить набор? *
Оцените процесс заказа и доставки набора в целом.
Очень неудобно
Очень удобно
Насколько легко было пройти экспресс-тест с помощью набора самотестирования? *
Очень сложно
Очень легко
Прочитали ли вы инструкции по проведению самостоятельного тестирования? *
Насколько понятно были составлены инструкции в наборе по самостоятельному тестированию? *
Совсем не понятно
Очень понятно
Комментарии, замечания, предложения
Здесь вы можете написать ваши комментарии, замечания, предложения относительно услуги по самостоятельному тестированию на ВИЧ.
Если вы хотите повторно пройти тест, оставьте свой номер телефона или e-mail, по которому с вами можно связаться
Мы напомним вам через 3 месяца о возможности заказать набор для самостоятельного тестирования. Однако, вы можете самостоятельно обратиться за набором самотестирования в любое время.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.