BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM TRÍ ĐÀ NẴNG
Vì sức khỏe của chính mình và cộng đồng, Anh/chị vui lòng điền đầy đủ các thông tin dưới đây
Họ tên (ghi chữ IN HOA) (*) *
Số hộ chiếu / CMND / CCCD
Năm sinh (*): *
Giới tính (*) *
Quốc tịch (*) *
Số thẻ bảo hiểm y tế
Điện thoại (*) *
Email:
Đối tượng khai báo *
Nơi cư trú (*, đề nghị ghi rõ địa chỉ, tổ, thôn, xóm, xã phường, quận huyện, thành phố): *
Trong vòng 14 ngày qua, anh chị có đến tỉnh/thành phố, quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua nhiều nơi) (*): *
Trong vòng 14 ngày qua Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đâykhông ? (*) *
Không
Sốt (*)
Ho (*)
Khó thở (*)
Viêm phổi (*)
Đau họng (*)
Mệt mỏi (*)
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*) *
Không
Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)
Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở , Viêm phổi) (*)
Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*) *
Không
Bệnh gan mãn tính (*)
Bệnh máu mãn tính (*)
Bệnh phổi mãn tính (*)
Bệnh thận mãn tính (*)
Bệnh tim mạch (*)
Huyết áp cao (*)
Suy giảm miễn dịch (*)
Người nhận ghép tạng, thủy xương (*)
Tiều đường (*)
Ung thư (*)
Bạn có đang trong thời gian thai kỳ hay không? (*) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy