ベビーマッサージ申込みフォーム
こちらは、東京未来大学で開催されるベビーマッサージの申込みフォームです。
Q.1 申し込みされるベビーマッサージ講座にチェックをいれてください。 *
Q.2 お申し込みされる方のお名前
ママ、妊婦さんのお名前をご記入ください
Your answer
Q.3 お子様のお名前
妊娠中の方は未記入で結構です。
Your answer
Q.4 お子様の性別
Q.5 お申し込みされる方のメールアドレス
Your answer
Q.6 当日の連絡先(携帯電話)
Your answer
Q.7 お子様のお誕生日もしくは出産予定日
MM
/
DD
/
YYYY
Q.8 お住まい(足立区の方)
所属の保健センターにチェックをいれてください。
お住まい(足立区以外の方)
Q.9 イベント来校までの交通手段は何でしょうか?
(堀切駅にはエレベーターがないため、学生が堀切駅までお迎えにあがる予定です。)
Q.10 ご意見・ご質問があればご記入ください。
Your answer
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