Kwestionariusz do bursy
Bursa Szkolna
Regionalne Centrum Kształcenia Ustawicznego w Puławach
24-100 Puławy, ul. C.K.Norwida 8A

Rekrutacja do bursy na nowy rok szkolny 2021/2022 trwa od 17 maja 2021. Po wypełnieniu należy kliknąć na ikonkę PRZEŚLIJ.
Prosimy o dokładne wypełnianie kwestionariusza! Każda rubryka musi być wypełniona.

Uwaga! Jeśli w aktualnym roku szkolnym nie jesteś mieszkańcem bursy, a z różnych powodów chcesz zamieszkać również teraz, to możesz zaznaczyć te opcje, które Cię interesują.
Email *
Rok szkolny *
Prosimy zaznaczyć właściwy rok szkolny.
Required
Od dnia... *
Prosimy zaznaczyć datę, od kiedy chcesz być mieszkańcem bursy. Datę wpisujemy w formacie RRRR-MM-DD. Kwaterowanie w bursie od 31 sierpnia, stołówka czynna - od 1 września.
Required
W bursie... *
Zaznacz, który rok będziesz w bursie
1. DANE KANDYDATA
Dane kandydata do bursy
1.1. Nazwisko *
1.2. Imię/imiona *
1.3. Data urodzenia *
Wpisujemy datę urodzenia w formacie RRRR-MM-DD lub wybieramy datę z kalendarza.
MM
/
DD
/
YYYY
1.4. Miejsce urodzenia *
Wpisz miejsce urodzenia zgodnie z aktem urodzenia. Jeśli miejsce urodzenia w innym kraju - prosimy dodatkowo w nawiasie napisać kraj.
1.5. PESEL *
Wpisujemy nr PESEL. Jeśli nie masz nr PESEL napisz "brak" lub "nie znam" (dotyczy tylko uczniów z Ukrainy, Białorusi lub z innego kraju)
1.6. Nr telefonu *
Jeśli masz tylko zagraniczny nr telefonu to podaj pełny nr wraz z międzynarodowym numerem kierunkowym.
2. SZKOŁA
2.1. Szkoła *
Zaznacz szkołę, do której będziesz uczęszczać w roku szkolnym 2021/2022. Wybieramy spośród podanych szkół/zespołów szkół, a jeśli nie ma - wtedy można dopisać brakującą szkołę
2.2. Typ szkoły *
2.3. Klasa *
Zaznacz klasę, w której będziesz w roku szkolnym 2021/2022
2.4. Kierunek kształcenia
Wpisujemy kierunek kształcenia (rozszerzenia w LO, profil, zawód itd.)
3. ADRES
3.1. Adres zamieszkania *
Wpisz w kolejności: kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania (jeśli jesteś spoza Polski dopisz kraj miejsca zamieszkania)
3.2. Adres zameldowania *
Jeśli inny niż adres zamieszkania - wpisz w kolejności: kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu/mieszkania
3.3. Gmina *
dotyczy stałego zameldowania
3.4. Powiat *
dotyczy stałego zameldowania - wpisujemy w formie przymiotnikowej, np. puławski, opolski, rycki, zwoleński
3.5. Województwo *
wpisujemy w formie przymiotnikowej, np. lubelskie, mazowieckie
3.6. Kraj zamieszkania *
4. RODZICE / RODZINA
Dane rodziców/opiekunów prawnych oraz rodziny kandydata do bursy.
4.1. Nazwisko i imię matki/opiekuna *
4.2. Nr tel./adres e-mail *
4.3. Adres zamieszkania *
4.4. Miejsce pracy
4.5. Nazwisko i imię ojca/opiekuna *
4.6. Nr tel./adres e-mail *
4.7. Adres zamieszkania *
4.8. Miejsce pracy
4.9. Dane o rodzinie *
Dane o rodzinie kandydata do bursy - zaznacz właściwe odpowiedzi:
NIE
TAK
1) wielodzietność rodziny kandydata do bursy
2) niepełnosprawność kandydata
3) niepełnosprawność jednego z rodziców
4) niepełnosprawność obojga rodziców
5) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
6) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
7) objęcie kandydata pieczą zastępczą
8) odległość miejsca zamieszkania kandydata od Puław powyżej 30 km
9) odległość miejsca zamieszkania kandydata od Puław powyżej 50 km
10) zatrudnienie rodzica/prawnego opiekuna w placówce oświatowej
5. OŚWIADCZENIE KANDYDATA
5.1. Oświadczenie kandydata *
Zapoznaj się ze Statutem i regulaminem bursy na stronie internetowej. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem Bursy. Zobowiązuję się:
TAK
1) przestrzegać Statut, regulaminy i zasady obowiązujące w bursie, w tym rozkład dnia
2) dbać o sprzęt i wyposażenie w bursie
3) szanować mienie placówki, innych mieszkańców bursy oraz pracowników
4) dbać o bezpieczeństwo swoje i innych
5) dbać o porządek w pokoju i w innych pomieszczeniach oraz na terenie należącym do bursy
6. OŚWIADCZENIA rodziców/opiekunów prawnych
Prosimy rodziców lub opiekunów prawnych o przeczytanie i zaznaczenie poniższych oświadczeń niezależnie od wieku kandydata do bursy.
Statut bursy i regulaminy są dostępne na stronie internetowej RCKU w zakładce BURSA.
6.1. Zobowiązuję się do: *
wypełnia rodzic/opiekun prawny
TAK
1) systematycznego i terminowego regulowania opłat za wyżywienie i zakwaterowanie (do 15-go każdego miesiąca) oraz innych należności zgodnie z regulaminem Bursy Szkolnej RCKU w Puławach
2) utrzymywania kontaktów z kadrą wychowawczą Bursy, w tym zgłaszania osobiście (telefonicznie lub w formie pisemnej) przyczyn nieobecności syna/córki w Bursie
3) udzielenia wychowawcy grupy wszelkich informacji dotyczących zdrowia dziecka, które mogą pomóc we właściwym sprawowaniu opieki
4) natychmiastowego osobistego kontaktu z kadrą wychowawczą Bursy w nagłych przypadkach dotyczących zdrowia dziecka i innych problemów związanych z pobytem w Bursie
5) ponoszenia wszelkiej odpowiedzialności materialnej za szkody wynikające z winy dziecka (pokrywania kosztów zniszczeń sprzętu lub urządzeń stanowiących własność Bursy, jej pracowników lub mieszkańców)
6.2. Wyrażam zgodę na: *
wypełnia rodzic/opiekun prawny
TAK
NIE
1) samodzielny powrót dziecka z bursy do domu w piątek po zajęciach szkolnych
2) poddanie dziecka badaniu alkomatem w sytuacjach wskazujących na spożycie alkoholu
3) wykonanie testu na obecność narkotyków/dopalaczy w organizmie w sytuacji podejrzeń
4) udzielenie pierwszej pomocy dziecku, jeśli taka potrzeba zaistnieje
5) wykonanie zabiegu operacyjnego w przypadku zaistnienia nagłej konieczności
6) udostępnianie wizerunku dziecka na stronach internetowych Bursy
6.3. Oświadczam, że dziecko: *
wypełnia rodzic/opiekun prawny
TAK
NIE
1) posiada przeciwwskazania zdrowotne do zamieszkania w bursie
2) może korzystać z żywienia zbiorowego
6.4. Dodatkowe informacje *
Informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka (np. alergie, przewlekłe schorzenia, przebyte choroby, aktualne zalecenia lekarskie, zażywane leki, zalecenia lekarza do stosowania diety itd.) oraz inne, które mogą być pomocne w planowaniu pracy opiekuńczo-wychowawczej
6.5. Oświadczenie o odpowiedzialności *
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (wpisujemy imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego, który składa oświadczenia)
6.6. Oświadczenie o prawdziwości danych *
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej art. 272 Kodeksu Karnego za wyłudzenie poświadczenia nieprawdy lub podstępne wprowadzenie w błąd, potwierdzam prawdziwość powyższych danych własnoręcznym podpisem (wpisujemy imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego, który składa oświadczenia)
7. Uwagi
tu wpisujemy inne uwagi dotyczące wychowanków, np. dane opiekuna wychowanka cudzoziemskiego na terenie Polski (nazwisko, imię, dane kontaktowe)
8. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.U.UE.L. z 2016r. Nr 119, s.1 ze zm.) - dalej: „RODO” informuję, że:
1) Administratorem Państwa danych jest Regionalne Centrum Kształcenia Ustawicznego w Puławach (ul. Norwida 8A, tel. (81) 886-37-05, 886-39-36, e-mail: sekretariat@rcku.pulawy.pl)
2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora.
3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego do Bursy Szkolnej, jak również w celu realizacji praw oraz obowiązków wynikających z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. c RODO) oraz ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo Oświatowe oraz Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 16 marca 2017 r. w sprawie przeprowadzania postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego do publicznych przedszkoli, szkół i placówek.
4) Państwa dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach szczególnych,
w tym przepisów archiwalnych.
5) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, lecz nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu..
6) Państwa dane osobowych nie będą przekazywane poza Europejski Obszar Gospodarczy (obejmujący Unię Europejską, Norwegię, Liechtenstein i Islandię).
7) W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
a) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
b) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych;
c) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych;
d) prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
(ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), w sytuacji, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO);
8) Podanie przez Państwa danych osobowych jest obowiązkowe. Nieprzekazanie danych skutkować będzie brakiem realizacji celu, o którym mowa w punkcie 3.
9) Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Dziękujemy za zgłoszenie chęci zamieszkania w bursie
1.
Przed wysłaniem wypełnionego kwestionariusza sprawdź swoje odpowiedzi
2.
Jeśli składasz kwestionariusz do bursy po raz pierwszy, prosimy o wysłanie podpisanej aktualnej fotografii typu legitymacyjnego na adres pocztowy lub mailem: sekretariat@rcku.pulawy.pl (w tytule maila "FOTO do bursy", a nazwa pliku powinna być w postaci: "nazwisko.imię")
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy