Анкета кандидата на табір активної реабілітації «Повернення до життя»
Анкета розглядається тільки у випадку якщо є відповідь на УСІ запитання!!!
Прохання заповнювати анкету українською мовою!
Прізвище, ім'я, по-батькові
Your answer
Чи маєте Ви посвідчення учасника бойових дій/інваліда війни?
якщо «так», зазначте його номер
Your answer
Чи маєте групу інвалідності, зазначте яку?
якщо «так», зазначте його номер
Номер пенсійного посвідчення
якщо «так», зазначте його номер
Your answer
Діагноз (відповідно до медичного епікризу)
Your answer
Дата отримання травми/поранення
Your answer
Контактні номери телефонів
В форматі (095) 123-45-67
Your answer
E-mail
Your answer
Чи користуєтесь компенсаторними/допоміжними засобами?
крісло колісне, милиці, опорна тростину, слуховий апарат тощо (зазначте)
Your answer
Область
Місце реєстрації (повна адреса та індекс)
Your answer
Серія та номер довідки МСЕК
Your answer
Серія та номер паспорту
Your answer
Ким і коли виданий
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms