Анкета кандидата на табір активної реабілітації «Повернення до життя»
Анкета розглядається тільки у випадку якщо є відповідь на УСІ запитання!!!
Прохання заповнювати анкету українською мовою!
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Your answer
Чи маєте Ви посвідчення учасника бойових дій/інваліда війни? *
якщо «так», зазначте його номер
Your answer
Чи маєте групу інвалідності, зазначте яку? *
якщо «так», зазначте його номер
Номер пенсійного посвідчення
якщо «так», зазначте його номер
Your answer
Діагноз (відповідно до медичного епікризу) *
Your answer
Дата отримання травми/поранення *
Your answer
Контактні номери телефонів *
В форматі (095) 123-45-67
Your answer
E-mail
Your answer
Чи користуєтесь компенсаторними/допоміжними засобами? *
крісло колісне, милиці, опорна тростину, слуховий апарат тощо (зазначте)
Your answer
Область *
Місце реєстрації (повна адреса та індекс) *
Your answer
Серія та номер довідки МСЕК *
Your answer
Серія та номер паспорту *
Your answer
Ким і коли виданий *
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms