2020-09-01 Form per l'avvio della presa in carico coordinata dei quindicenni (accordo di rete Mb)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Data d'adesione all'accordo di rete per la presa in carico degli alunni 15enni a rischio dispersione *
MM
/
DD
/
YYYY
Riferimento amministrativo adesione all'accordo di rete per la presa in carico degli alunni 15enni a rischio dispersione (protocollo, delibera...) *
La scuola ha trasmesso al CPIA il testo dell'accordo di rete firmato digitalmente dal dirigente *
Required
Data della trasmissione al CPIA del testo dell'accordo di rete firmato digitalmente dal dirigente *
MM
/
DD
/
YYYY
Cognome dello studente 15-enne *
Nome dello studente 15-enne *
Data di nascita dello studente 15-enne *
MM
/
DD
/
YYYY
Denominazione dell'Istituto Comprensivo *
Indirizzo della sede legale dell'Istituto Comprensivo *
Cognome del responsabile del procedimento (in difetto, s'intende il dirigente)
Nome del responsabile del procedimento (in difetto, s'intende il dirigente)
Cognome docente dell'istituto comprensivio referente per il caso *
Nome docente dell'istituto comprensivio referente per il caso *
Protocollo del patto educativo di corresponsabilità (Istituto Comprensivo) *
Data del Protocollo del patto educativo di corresponsabilità (Istituto Comprensivo) *
MM
/
DD
/
YYYY
Testo del patto educativo di corresponsabilità (Istituto Comprensivo) *
Dichiarazione che il patto educativo di corresponsabilità è stato sottoscritto dai tutori legali dello studente *
Required
Relazione del consiglio di classe della classe dell’Istituto Comprensivo cui il minore quindicenne è iscritto che illustra e motiva il rischio dispersione patito dallo studente minore (formato testo) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of CPIA Monza e Brianza. Report Abuse