Kwestionariusz Żywieniowy
wypełnij formularz w celu ustalenia indywidualnego jadłospisu oraz zaleceń żywieniowych
Email *
Imię i nazwisko *
dane kontaktowe *
data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
podaj płeć *
wzrost *
masa ciała *
Charakter pracy *
Czy pracujesz na zmiany? *
Czy pracujesz na zmianę nocną? *
Czy masz alergię? Wpisz na co: *
Czy masz nietolerancje pokarmowa? Zaznacz *
Required
Choroby ( opisz czy obecnie cierpisz na którekolwiek z wymienionych schorzeń) *
Required
Stan przewodu pokarmowego *
Required
Podaj zażywane leki *
Przyjmowane suplementy/ nie przyjmuję *
Zaznacz zmianę swoją zmianę masy ciała w ostatnim półroczu *
Kolumna 3
Kolumna 2
w górę
bez zmian
w dół
czy stosowałeś/aś jakieś diety ? Wymień jakie
Kiedy masz największą ochotę na jedzenie? *
Ile posiłków dziennie zjadasz? *
Opisz krótko co i o której jesz w ciągu dnia
Czy po między posiłkami podjadasz? *
Wymień jakie przekąski najczęściej podjadasz
Czy po posiłkach masz spadki energii? *
Jak często spożywasz dania typu Fast food? *
Ile płynów dziennie wypijasz ( woda, lekka herbata)? *
Ile płynów średnio dziennie pod postacią soków?Wpisz "nie"- gdy nie pijesz *
Ile kaw dziennie wypijasz (wpisz rodzaj np. ekspres, z mlekiem, z cukrem itp) *
Wpisz produkty, które lubisz jeść *
Wpisz produkty , których nie lubisz jeść *
Określ preferencje smakowe *
delikatnie
średnio
mocno
wcale
Słodkie
słone
ostre
miksowane
rozdrobnione
Aktywność fizyczna
do 30 min dziennie
od 30 do 60 min dziennie
od 60 do 120 min dziennie
powyżej 120 min dziennie
okazjonalnie ( nie częściej niż 2 razy w tygodniu)
wcale
spacer
rower, bieg, pływanie
siłownia
aerobik
orbitrek itp ( w domu ćwiczenia)
Inny rodzaj wysiłku fizycznego (wymień rodzaj i ilość min w ciągu dnia)
Określ cel konsultacji/diety *
Required
Czego oczekujesz od dietetyka? *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms