特別養護老人ホーム

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特別養護老人ホーム

申込者氏名 *

例）花岡　里子

連絡先 *

本人氏名 *

例）花岡　花子

生年月日 *

YYYY

性別 *

男

女

住所 *

例）鹿児島県鹿屋市花岡町３９７９番地１

介護保険

被保険者番号

要介護度

支援２

介１

介２

介３

介４

介５

介護度

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認定の有効期限

YYYY

～

YYYY

介護支援事業所名

担当ケアマネジャー

氏名

生活保護

状　　態

在宅

施設

生活

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施設名

自立

杖歩行

車椅子

歩行不能

歩行状態

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トイレ

介助にてトイレ排泄

オムツ

排泄

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その他

自立

半介助

全介助

食事

Clear selection

普通食

粥食

ミキサー食

糖尿病食

食事の種類

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その他

自立

半介助

全介助

入浴

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注意事項

嗜好

例）酒(焼酎　１日0.5合)

例）たばこ(１日　　本)

かかりつけの医療機関名

担当医

氏名

入居希望の状況

経管栄養

胃瘻

在宅酸素

インシュリン注射

その他

医師の状況

その他

＜現在治療中の病気・特記事項等＞

現在受けている居宅介護サービス

①

②

③

④

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