【A研修-第1期】2026年度_高齢者虐待対応力向上研修申込書　（オンデマンド配信）締切：７/３１（金）
このフォームはA研修_第1期【オンデマンド配信】の受講申し込みフォームです。
第１期の視聴期間は7月1日（水）～8月15日（土）です。

下記フォームに必要事項を入力し、お申込みください。
（該当するボタンをチェックするか、必要事項を記入してください。）

※資料代は、おひとりにつき500円、請求いたします。
　そのため、複数名受講される場合は、＠500×人数分のご請求額となります。

※20名分までまとめてお申込みが可能です。
　21名以上お申込みをされる場合は、お手数をおかけしますが、
　申込みフォームを分けて再度お申込みください。

※お預かりした個人情報は、当研修会の運営目的以外には使用いたしません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
メールアドレスを再度ご入力ください。 *
※受講決定、視聴案内等はこちらのメールアドレス宛に送信します。
kado@hacsw.or.jpからお送りしますので、受信許可などの設定をされている方はご確認ください。

入力いただいたメールアドレスに誤りがあり受講決定の連絡が届かないということが度々あります。
今一度、メールアドレスのご確認をお願いします。

なお、入力いただいたメールアドレスに誤りがあり、
受講決定の連絡が届かず受講できない場合などの責は負いかねますので、予めご了承ください。
法人名をご入力ください。 *
事業所名をご入力ください。 *
事業所住所をご入力ください。 *
窓口担当者をご入力ください。 *
※受講窓口となる方のお名前をご記入ください（受講しない方でも可）。
窓口担当者名ふりがなをご入力ください。 *
電話番号をご入力ください。 *
※半角でハイフンを入れてください。（例：078-123-4567）
事業所種別を選択してください（複数選択可）。 *
Required
具体的な事業種別をご記入ください。 *
例）介護老人福祉施設、訪問介護、通所介護…
受講される人数を選択してください。 *
※21名以上受講される場合は、申込みフォームを分けて再度お申込みください。
以下、受講予定の方、全員のお名前をご入力ください。
例）５名申し込まれる場合は、①～⑤まで入力してください。
※窓口担当者が受講される場合は、窓口担当者の名前を①にご入力ください。
氏名① *
氏名②
氏名③
氏名④
氏名⑤
氏名⑥
氏名⑦
氏名⑧
氏名⑨
氏名⑩
氏名⑪
氏名⑫
氏名⑬
氏名⑭
氏名⑮
氏名⑯
氏名⑰
氏名⑱
氏名⑲
氏名⑳
備考
【申込後の流れ】

下記、「送信」をクリックいただいた後、
Googleフォームより自動返信メールが届きます。
そのメールを受信したら受付完了とご理解ください。

追って、本会事務局より資料代の請求をメールにてお送りしますので、
指定口座にお振込みください。

入金確認後、2026年6月25日（木）以降、順次
A研修視聴URLと資料等の案内をメールにてお送りします。

第１期の視聴期間は2026年7月1日（水）～8月15日（土）です。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms