Active Me! 参加申し込み & 質問票【新規】
下記のアドレス宛にZoomの招待状をお送りします。
Email address *
0. 参加費のお支払い方法 *
2020年9月~10月期の参加費 4000円のお支払い方法をお選びください(クレジットカード支払いでは、PayPalアカウントの作成無しでお支払いが可能になりました)
1a. 名前 *
1b.名前(ひらがな) *
2. 性別 *
3. 生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
4. 住所 *
5. 電話番号 *
6. 心拍数計測アプリはどの機器にインストールする予定ですか? *
7. 身長 (cm) *
8. 体重 (kg) *
9. 睡眠時間 *
一日の睡眠時間をお知らせください。
10. 職業 *
会社員、専業主婦、自営など(ライフスタイルを把握する目的です)
11. 運動習慣(1週間あたり) *
例)ジョギング30分を週3回など、運動強度も含めて
12. 現在治療中の病気やケガがあればお知らせください。服用中の薬もご記入ください。
例)高血圧、貧血、糖尿病、不整脈、骨粗しょう症、てんかん、悪性腫瘍など
13. 過去に治療した病気やケガがあればお知らせください。
いつ頃行ったかもご記載ください。
14. 病気やケガなどで医師から運動を禁止されていますか?    *
Required
15. 医師から運動制限があればお知らせください。
16. 活動量や運動量を増やすにあたり、痛みや違和感を感じるところはありますか?
例)膝が痛い
17. 2020年9月~10月期のゴールをお知らせください *
例)まずは活動量を増やす、運動習慣をつける、体重1kg減など何でも
■■ 同意書 ■■
参加の同意 *
1. 健康状態:体調に無理のない範囲でご参加ください。医師から運動制限がある場合は、参加前に必ずご報告ください。2. 個人情報の保護:参加にあたり報告した個人情報は、Active Me!の安全な運営に利用されます。個人の経過進捗はプログラム改良および研究開発のために活用されることがあります。どのような場合も個人を特定できる情報は厳重に管理され、参加者に不利益が生じないよう十分に配慮されます。
Required
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