ORIGINEEL W.H.A. - Intake Floor® Bevallingsvoorbereiding
Gefeliciteerd met zwanger-zijn en fijn dat je gekozen hebt voor de Floor® Bevallingsvoorbereiding. 

Hieronder vind je het bijbehorende intakeformulier. 
Ik hecht er veel waarde aan om van te voren te weten waar ik eventueel rekening mee kan houden. 

Je mag me natuurlijk altijd even bellen of mailen als je vragen hebt.
Laat het gerust weten als je wel interesse hebt maar de geplande datum niet past, dan zoeken we naar een passende oplossing.

Graag tot snel en met hartelijke groet,

Liesbeth, jouw Floor®-Fysio

Fysiotherapeut Fysiogroep Waterland
l.schouten@fysiogroepwaterland.nl
0299-653 499

Door deel te nemen aan deze Floor® Bevallingsvoorbereiding van Floorfysio Liesbeth van Fysiogroep Waterland verklaar je je akkoord met de Algemene Voorwaarden.​

NB Google (Forms) heeft zich gecommitteerd aan de internationaal geldende privacy regels en Floorfysio_Liesbeth belooft strikt vertrouwelijk en doelmatig om te gaan met de door jou verstrekte informatie.
Zie ook de Privacyverklaring op www.fysiogroepwaterland.nl.
Mocht je desondanks toch echt geen gegevens online willen versturen, neem dan even contact op per mail zodat we samen naar een oplossing kunnen zoeken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voorletter(s) en achternaam *
Roepnaam *
Straatnaam en nummer
Postcode en woonplaats
Geboortedatum (let op volgorde!) *
MM
/
DD
/
YYYY
Mobiel telefoonnummer *
Wat is de naam van je bevallingspartner *
Wie begeleidt je zwangerschap? *
Wat is je uitgerekende datum (let op de volgorde) *
MM
/
DD
/
YYYY
Is dit je eerste zwangerschap? Ja/ nee, namelijk *
Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe? *
Eventuele geboortedata van je andere kindje(s)
Waar ben je toen bevallen?
Is er tijdens of na deze bevalling(en) sprake geweest van complicaties bij jou of je baby? Zo ja, wil je die kort omschrijven?
Heb je al eerder een bevallingscursus gevolgd? Zo ja, welke?
Zijn er nog bijzonderheden die je wilt delen?
Hoe belangrijk vind jij de onderstaande onderdelen uit de Floor® Bevallingsvoorbereiding?
Theoretische kennis over de bevalling *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Ademhalingsoefeningen voor de ontsluitingsfase *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Ontspanningsoefeningen voor de ontsluitingsfase *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Ademhalingsoefeningen voor de persfase *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Informatie over de kraamperiode *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Informatie voor de bevallingspartner *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Ontmoeten van andere zwangeren en moeders *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Bewust stilstaan bij de zwangerschap *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Meer zelfvertrouwen krijgen *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Eerlijke en concrete informatie over pijn tijdens de bevalling *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Gezelligheid en ontspanning *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Delen van mijn onzekerheden en/of angsten *
Niet belangrijk
Erg belangrijk
Ik wil me aanmelden voor 
Clear selection
Vragen en/of opmerkingen
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms